手衛生促進活動的實施及效果觀察
                                   　孔懿
　                        南京大學醫學院附屬鼓樓醫院

    摘要：目標  依據《WHO多模式手衛生促進策略和實施工具》在全院開展手衛生促進活動，從而提高醫務人員的洗手依從性。方法  2011年7月至2011年12月在全院39各病區，根據“手衛生的5個時刻”，采用直接觀察的方法，記錄醫務人員在手衛生干預前后的洗手依從性情況。結果  醫務人員的洗手依從性在手衛生促進活動后有明顯提高，由原來29.6%上升至51.5%。其中醫生和護士的洗手依從性分別由21.7%、41.6%上升到38.9%、59.4%，差異具有統計學意義（P<0.05）；各洗手指征的依從性除“清潔/無菌操作前”都有顯著性提高；外科、內科和老年科的醫務人員的洗手依從性都提高到50%以上。結論  通過“WHO多模式手衛生促進策略”的一系列手衛生干預措施，醫務人員的手衛生意識和洗手依從性都有了明顯提高，并逐步建立起良好的手衛生習慣。
　關鍵詞：手衛生；依從性；醫務人員；手衛生促進；手衛生5個時刻
　Hand Hygiene Improvement Implementation and Effect Observation
　Yi Kong
　(Nanjing Drum Tower Hospital Infection Control Department，Nanjing Jiangsu 210008)
　Abstract
　Objective  This study aims to carry out hand hygiene improvement in hospital according to ‘WHO Multimodal Hand Hygiene Improvement Strategy and Implementation’ to improve health-care works’(HCWs) hand hygiene compliance. Methods  Hand hygiene compliance was assessed before and after intervention via a direct observation that was based on ‘My five moments for hand hygiene’ during July 2011 and December 2011. Results  Mean compliance after intervention significantly improved from 29.6% to 51.5% (P<0.05). Compliance improved for all persons as follows (before-after, significant): doctors (21.7%-38.9%, P<0.01), nurses (41.6%-59.4%, P<0.0001). Furthermore, the compliance of moments except ‘before clean/aseptic procedures’ advanced evidently. Additionally, the HCWs’compliance of surgical ward, medical ward and geriatrics ward increased to 50% above. Conclusion  With the help of ‘WHO multimodal hand hygiene improvement strategy’, an improvement was observed in HCWs’ hand hygiene compliance as well as their perception of importance of hand hygiene.
　Key words: Health-care works; Hand hygiene; Compliance; Hand hygiene improvement; My five moments for hand hygiene
　2009年世界衛生組織WHO向全球發起“手衛生促進運動”旨在通過提高醫務人員的洗手依從性來降低院內感染的發生率[1]。醫源性感染（healthcare-associated infection, HCAI）又稱為院內感染，已成為威脅患者安全的最主要因素之一，造成病人住院時間延長，死亡率提高，醫療費用增加，給患者和醫療機構帶來巨大損失[2]。良好的手衛生習慣是切斷傳播途徑的最有效方法，從而降低院內感染的發生[3]。然而醫務人員洗手依從性仍很低，有調查顯示基線水平的手衛生依從性的平均值為38.7%[4]。在許多醫療機構手衛生改進已不是新概念，全球大部分醫療機構已建立完善的手衛生規范和準則，并在各診療點開始引進以醇為主的免洗液。但在醫院建立手衛生的長效機制，并將其持續進行仍十分困難。WHO推出“多模式手衛生促進策略”幫助醫療機構建立長期的手衛生改進體制。此策略已在全球6個地區8家實驗中心和眾多醫療機構試用，結果顯示醫務人員手衛生習慣的改進與院內感染的減少具有相關性?！岸嗄Ｊ绞中l生改進策略”是一個系統、科學和全面的改革方案，它主要由5個部分組成：手衛生基礎設施改革，開展手衛生教育和培訓，建立評估和反饋的監察體系，塑造手衛生文化。2011年7月至2011年12月依照WHO編寫的《WHO多模式手衛生促進策略和實施工具》（WHO Multimodal Hand Hygiene Improvement Strategy and Implmentation）在全院開展大型手衛生促進活動，并對醫務人員洗手依從性在干預前后進行了監測和比較。
　資料和方法
　資料：整個手衛生促進活動依照《WHO多模式手衛生促進策略和實施工具》（WHO Multimodal Hand Hygiene Improvement Strategy and Implmentation）開展和實施。
　手衛生干預措施
　手衛生基礎設施改革：確保必要的手衛生基礎設施向醫務人員提供便捷的手衛生環境。首先更換了免洗液的產品，選擇刺激性較小，對皮膚具有保護作用的以醇為主免洗液產品。接著向全院各診療點提供以醇為主的免洗液。診療點是指病人、醫務工作者和與病人接觸的護理人員三種人群同時存在的場所，如病房、診療臺和治療室等。再者在全院所有重點科室的治療室的洗手池旁配備洗手液和一次性抽紙，其中包括胃鏡室、新生兒室、產房、和心胸外科等。
　手衛生教育和培訓
　手衛生培訓的主要內容包括三個方面：“手衛生的5個時刻”、“正確的洗手方法”和“免洗液的使用”。其中“手衛生的5個時刻”簡明扼要的將醫務人員在診療活動中可能出現的洗手環節歸納為5個，即‘接觸病人前’、‘實施無菌/清潔操作前’、‘接觸病人后’、‘接觸病人血液、體液等污染物后’和‘接觸病人環境后’；“正確的洗手方法”繼續宣傳6步洗手法，并將其推廣到免洗液的操作；“免洗液的使用”是本次手衛生促進活動的核心內容，主要提出兩個重要的概念：①使用免洗液比使用皂液水洗更快、更有效，持續時間更長；②除手上存在可見的污物或接觸到病人的體液、血液等危險物的情況外都可以使用免洗液清潔雙手。
　培訓的開展分為3個階段，階段1對醫院內科主任和護士長以上的干部進行了手衛生動員，得到了行政人員的支持；接著對各科室的院感監控護士和醫生開展全面的手衛生教育和監測培訓；第三個階段是各科室的院感監控員對本科室的所有醫務人員（包括在職、進行和實習的醫生和護士）開展手衛生培訓。
　除此之外，全院每個科室配備1本《手衛生指南》，此指南依照WHO的《手衛生指南—摘要》翻譯和編著，全面的介紹了HCAI與手衛生間的關系以及手衛生促進活動實施的內容。同時向全院2000多名在職員工人發放了一本《手衛生手冊》。
　評估和反饋：手衛生改革開始實施之前首先對各科室的手衛生基礎設施，醫務人員的洗手依從性進行了基線調查；手衛生知識培訓前對醫務人員的手衛生知識和手衛生意識進行了問卷調查。整個改進策略實施后再次對所有科室的手衛生基礎設施和洗手依從性做了跟蹤調查。相同的在手衛生培訓結束后對醫務人員的手衛生知識進行了考核。手衛生促進活動接近尾聲時對全體醫務人員手衛生意識的進行了跟蹤調查。
　工作場所警示
　依照《多模式促進策略》中的手衛生宣傳工具（警示圖），制作4張手衛生宣傳畫：‘手衛生的5個時刻（病區）’、‘手衛生的5個時刻（門診）’、‘正確的洗手方法’和‘免洗液使用的正確方法’。病區和門診大廳的各樓層均張貼‘手衛生的5個時刻（病區/門診）’、‘正確的洗手方法’的海報，在所有洗手池和懸掛免洗液的地方的附近張貼‘正確的洗手方法’或‘免洗液使用的正確方法’。
　手衛生依從性調查
　依照WHO的《手衛生技術參考目錄》翻譯和設計了手衛生依從性調查表。整個監測過程采用公開直接的觀察方法，并依據手衛生的5個時刻進行測定。選擇診療和護理操作較多時刻隨即觀察20-30分鐘，同時改變過去以人為單位的監測模式，改為以一個操作為單位進行觀察。一個操作指的是此時出現需要洗手的機會。觀察醫務人員是否在需要洗手的時刻清潔雙手。觀察結束后用實洗次數除以應該洗手的次數，即得到洗手依從性率。
　結果計算分析
　全部數據采用SPSS17.0統計軟件進行處理比較，進行X2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。
　2. 結果
　2.1 手衛生基礎設施改革結果
　手衛生基礎設施跟蹤調查結果為1）所有重點科室的治療室的洗手池旁均配備清潔流動水、洗手液和一次性抽紙，其中包括綜合ICU、新生兒室等。2）免洗液的使用情況，全院38個病區已有24個病區已全部換用或正在逐步換用對皮膚刺激性較小的以醇為主的免洗液。3）手衛生警示的張貼：全院38個病區均在病區內公共場所張貼“手衛生5個時刻”和“正確洗手方法”的宣傳畫，其中29個病區張貼了“免洗液的正確使用方法”宣傳畫。
　2.2醫務人員知識問答跟蹤調查結果
　手衛生知識問答跟蹤調查結果為1）接觸傳播是否是醫院內致病菌傳播的最主要途徑，答案為是，全院隨機抽問36位醫生，其中88.9%的醫生回答正確，100%的護士回答正確。2）使用免洗液是否比使用皂液水洗更快、更有效，答案為是，正確率醫生（63.9%）、護士（78.9%）；3）除手上存在可見污物或接觸了病人的體液血液等危險物外的其他情況是否都可以使用免洗液清潔雙手，答案為是，正確率醫生（75.0%）、護士（794.7%）；4）免洗液最少在手中揉搓多長時間，答案為20-30s。其中52。8%的醫生和55.3%的護士回答正確。5）簡單描述手衛生的5個時刻：36位醫生中只有一位全部回答出來，19位醫生回答出4個環節；38為護士中10位完整回答出手衛生的5個時刻，18位回答出4個。
　2.3手衛生依從性調查結果
　2.3.1不同類型醫務人員在干預前后手衛生依從性調查結果
　不同類型醫務人員手衛生干預前后的依從性結果如表2.1所示，其中醫生的洗手依從性由原來的21.7%上升至38.9%，護士由原來的41.6%上升到59.3%，外來人員（進修、實習的醫生和護士）由原來的10%左右上升至50%。全院總體情況為干預前29.6%，干預后為51.5%，提高了74%。除清潔工的結果外，其它均具有顯著性差異。
　2.3.2醫務人員各洗手指征在干預前后手衛生依從性結果
　不同洗手時刻的依從性結果如表2.2所示?！敖佑|病人前”的洗手依從性由原來的20.4%上升至38.2%；“接觸病人的體液、血液等污染物后”的依從性從33.9%上升至64.6%；“接觸病人后”的依從性上升到56.6%；“接觸病人環境后”上升至34.9%。除“進行清潔/無菌操作前”，其它結果均具有顯著性差異。
　2.3.3不同科室醫務人員在干預前后手衛生依從性結果
　如表2.3所示各科室的醫務人員洗手依從性手衛生干預后都有了明顯上升。外科醫務人員的洗手依從性由原來31.5%上升至59.3%；內科醫務人員的依從性上升至51.5%提高了近3倍。老年科的洗手依從性從23.5%上升到60.0%。以上三個科室的依從性干預前后有顯著性差異。婦產科和ICU從圖2.3看雖也有所提高，但無顯著性差異。
　表2.1 不同類型醫務人員在干預前后手衛生依從性結果
　  　干預前 　干預后 　  　 
　醫務人員 　n 　依從性（%） 　n 　依從性(%) 　P值 　顯著性
　醫生 　129 　21.7 　108 　38.9 　0.004 　**
　護士 　245 　41.6 　261 　59.4 　<0.0001 　***
　外來人員 　94 　10.6 　60 　50.0 　<0.0001 　***
　清潔工 　9 　11.1 　18 　16.7 　0.702 　N/S
　全院 　477 　29.6 　447 　51.5 　<0.0001 　***
　P<0.05，** P<0.01，*** P<0.0001，N/S 無顯著性差異
　
　    表2.2 醫務人員各洗手指征在干預前后手衛生依從性結果
　  　干預前 　干預后 　  　 
　洗手指征 　n 　依從性（%） 　n 　依從性(%) 　P值 　顯著性
　病人前 　137 　20.4 　102 　38.2 　0.002 　**
　操作前 　126 　42.9 　40 　40.0 　0.750 　N/S
　暴露后 　65 　33.8 　82 　64.6 　<0.0001 　***
　病人后 　211 　37.0 　219 　56.6 　<0.0001 　***
　病人環境后 　94 　14.9 　66 　34.9 　0.003 　**
　‘病人前’=接觸病人前，‘操作前’=實施無菌/清潔操作前，‘暴露后’=接觸病人的體液、血液等污染物后，‘病人后’=接觸病人后，‘病人環境后’=接觸病人環境后
　

    表2.3 不同科室的醫務人員在干預前后手衛生依從性結果
　  　干預前 　干預后 　  　 
　科室 　n 　依從性（%） 　n 　依從性(%) 　P值 　顯著性
　外科 　178 　31.5 　162 　59.3 　0.005 　**
　內科 　109 　13.0 　138 　51.5 　<0.0001 　***
　婦產科 　42 　29.8 　49 　38.8 　0.159 　N/S
　老年科 　48 　23.5 　30 　60.0 　0.001 　**
　綜合ICU 　19 　42.1 　20 　45.0 　0.855 　N/S
　

　3.討論
　通過在全院開展手衛生促進活動，醫務人員的手衛生習慣得到明顯改善，洗手依從性由原來不足30%上升到51.5%，成功得完成洗手依從性提高12個百分點以上的目標。整個手衛生促進活動主要依照“WHO多模式手衛生促進策略”設計和實施，此改革方案科學系統地幫助醫療機構建立適合自己的手衛生促進體系。首先該方案將醫療護理中可能出現的洗手時刻歸納為5個環節，為管理者和醫務人員如何實施手衛生給出了統一標準，消除了過去從說紛紜的局面[5]。第二，“多模式手衛生促進策略”是一套系統的、循序漸進的手衛生促進方案，整個方案的實施經過5個步驟，首先全院戒備，為活動的開展準備必要的人力和財力資源，如建立手衛生委員會，得到財政部門的支持等。接著進行基線調查，目的是了解目前的手衛生狀況，從而制定全面的實施計劃，并為以后與跟蹤調查結果比較做準備；然后在全院實施手衛生改革；第四步進行跟蹤調查，評估改革實施后的效果；最后回顧整個改革行動，制定長遠的目標，逐漸在院內建立手衛生文化。5個步驟結合起來成為一個完整的手衛生促進循環，將此循環不斷重復則就逐步建立起手衛生促進的長效機制。除此之外，“多模式策略”還為每個步驟的實施提供了完整的工具包，以方便活動實施者使用，如行進基線和跟蹤調查的表格和問卷；針對不同人群開展的手衛生培訓幻燈片；各種宣傳材料如手衛生警示圖、手衛生手冊等。這為實施者節省了大量時間和人力物力，加速了改革的步伐。
　雖然醫務人員的洗手依從性有了明顯提高，但仍存在許多需要改進的方面。首先醫生的洗手依從性仍很低，往往比護士低20個百分點，這與醫生的手衛生意識較薄弱直接相關。提高醫生的洗手依從性，除需加強教育和監督外，還應發揮科主任和主管醫師的典范作用，從側面間接影響醫生手衛生習慣。另一方面手衛生基礎設施改革往往是許多醫院遇到的最大阻礙，無法提供一個良好的手衛生環境是導致手衛生習慣欠佳的最主要原因。這需要改變醫院管理者的感控觀念，由治愈疾病轉為預防疾病，良好的手衛生習慣是有效控制院內感染的最簡便、最經濟的方法之一。MacDonald的研究顯示每使用1英鎊的免洗液將節省花費在治療MRSA的抗生素—替考拉寧上9-20英鎊[6]。依據WHO對于有效控制院內感染的要求，醫務人員的洗手依從性應在80%以上[7]，很顯然目前的狀況離目標還有很大的距離。醫療機構建立長期有效的手衛生促進體系，首先需要得到醫院管理者的重視，將其納入每年工作計劃，并投入必要的人力和物力。接著為手衛生運動設定明確的近期和遠期目標，改革方案不應是一塵不變的，通過經?；仡?、總結，最終采取最明智的行動，使其重新獲得活力。最后在醫院內建立有效的手衛生管理制度，定期對科室的手衛生狀況進行考核，向臨床及時反饋，聽取他們的意見，與臨床建立良好的交流平臺是促進體系重要環節。
　通過采用WHO多模式手衛生促進策略，醫務人員的手衛生意識有了明顯提高，同時也證明了此改革方案同樣適用于中國的醫療機構。醫務人員良好的手衛生習慣是挽救生命、為病人提供優質服務的基石，需要醫療機構高度重視和長期不懈的努力。
　

     《三級綜合性醫院評審標準實施細則（2011年版）》

              感染管理相關內容學習與思考
                                    姜亦虹，沈黎，李陽
                               南京大學醫學院附屬鼓樓醫院
  

    摘要 學習《三級綜合性醫院評審標準實施細則（2011年版）》感染管理內容，體會評審方法的改變以及由改變帶來的工作內涵的變化。感染控制要求分布在所有部門醫療質量安全管理與持續改進中，感染管理工作不僅是感染管理科的工作，也是醫務護理工作中不可分割部分。作為感染管理專職人員應做好工作定位：技術指導與監督管理。  
　　　耐藥菌醫院感染控制管理、多部門合作機制及防控措施培訓是醫院感染管理的重要內容。應按照要求開展個體監測，評價日常工作中對耐藥菌感染的隔離是否落實。
　　　應制定一個長期工作計劃去推進手衛生促進活動的開展，讓手衛生規范成為大家的行為習慣。

　　　為全面推進深化醫藥衛生體制改革，提高醫療行業整體服務水平與服務能力，衛生部在發布《三級綜合性醫院評審標準（2011年版）》（衛醫管［2011］33號）的基礎上，又公布了《三級綜合性醫院評審標準實施細則（2011年版）》（以下簡稱《細則》），旨在增強評審標準的操作性，指導醫院加強日常管理與持續質量改進，為各級衛生行政部門行業監管與評審工作提供依據。通過對《細則》特別是感染管理相關內容的學習，體會到作為感染管理專職人員應按照《細則》的指引去開展日常工作，專此報告如下。
《細則》概況  《細則》共設置7章73節378條標準與監測指標。第一至六章共67節342條636款標準，用于對三級綜合醫院實地評審，并作為醫院自我評價與改進之用，帶★為“核心條款”，共48項。第七章共6節36條監測指標，用于對三級綜合醫院的醫院運行、醫療質量與安全指標的監測與追蹤評價。細則中感染管理相關內容有85條，分布在患者安全、醫療質量安全管理與持續改進、護理管理與質量持續改進；其中，醫院感染管理與持續改進中核心條款有3條，即有多重耐藥菌醫院感染控制管理規范與程序，實施監管與改進；有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制；有預防多重耐藥菌感染措施培訓。
1.1評審表述方法  評審采用A (優秀)、B（良好）、C（合格）、D、（不合格）、E（不適用）。評分的制定遵循PDCA循環原理，通過質量管理計劃的制定及組織實現的過程，實現醫療質量和安全的持續改進。而醫院的等次通過達到基本標準級別的比例，特別是核心條款的百分比來確定。
1.2評審方法的改變  采用“追蹤檢查”和“集中檢查”。強調醫院管理永恒主題—醫療質量和醫療安全，引導醫院走以內涵建設為主、內涵與外延相結合的長期發展道路。用“以病人為中心”的服務理念，從“病人”實際感受診療服務的經歷，了解與評價醫院整體服務品質。包括服務的連貫性、服務過程品質、醫院感染控制等，評價醫院對醫院評審標準的遵從程度。
醫院感染管理評審 醫院感染管理是醫院醫療質量與患者安全管理的重要組成部分，感染控制活動應貫穿于醫院為患者提供診療服務的全過程。加大過程管理指標權重，強調執行過程科學性、有效性。
2．1醫院感染管理評審陪同檢查人員涉及各級各類人員。除了醫院感染管理專職人員陪同評審，還應有醫院領導、護理部及重點部門護士長、臨床藥師、微生物檢驗人員、臨床兼職醫生、采購及保潔等管理部門人員參與陪同。從評審標準中就確定了感染管理工作所涉及的人員絕不僅是感染管理專職人員。
2.2 檢查方式及內容較以前有很大變化，感染控制要求分布在所有部門醫療質量安全管理與持續改進中。同時，從外科手術部位感染預防與控制、多重耐藥菌感染的預防與控制等環節入手進行檢查，對確定的內容開始感染控制系統的追蹤，可以追蹤到整個感染控制系統流程，對由此涉及的部門，通過對員工的工作情況觀察及與員工進行醫院感染控制討論來確認存在的潛在感染控制風險。討論作為檢查的主要內容，設定特定場景（如出現不明原因發熱的住院病人的感染控制應對、活動性肺結核病人入院）的分析討論與感染控制。
2.3 關注感染控制數據監測方法及可靠性，監測結果的分析與反饋。監測指標：呼吸機相關肺炎感染、留置導尿管相關泌尿系感染、靜脈置管相關血流感染、手術部位感染（按手術風險分類）等，監測結果的分析和反饋。
3．學習與思考  《細則》從實際出發，評價的核心是工作的持續性改進。對于感染管理工作的內涵有了深刻表達，這是我們的工作指引。通過《細則》的學習，充分認識到感染預防與控制工作是全體醫務人員的工作，應貫穿在各級各類醫務人員的日常工作中。醫院的各職能處室應認識到感染管理工作不僅是感染管理科的工作，也是醫務護理工作中不可分割部分。作為感染管理專職人員應做好工作定位：技術指導與監督管理。（1）
3.1醫院感染相關病例監測從全面綜合性監測向目標性監測過渡，強調了呼吸機相關肺炎發生率、靜脈置管相關血流感染發生率、導尿管相關泌尿系感染發生率。對于手術部位感染需按照不同手術分級統計發生率等。其中，患者床頭抬高30-45度作為呼吸機相關肺炎預防率被作為評審標準提出，將工作過程的評價體現在標準中。同時，原始監測數據的真實可靠，監測數據的使用價值（包括監測項目的確立、分析、反饋等）的體現也是重要評審內容。這要求我們更加科學合理地開展監測，要深入臨床去評價工作過程。而監測數據就是我們指導臨床的有力依據。（2）
3.2感染管理持續改進中耐藥菌醫院感染控制管理、多部門合作機制及防控措施培訓為三項核心條款，是醫院感染管理的重要內容。我們必須充分認識到這項工作的重要性，多部門合作完成耐藥菌管理應在實際工作中落到實處，應按照要求對MRSA、VRE等耐藥菌應開展個體監測，評價日常工作中對耐藥菌感染的隔離是否落實。這需要我們做過細的工作，耐藥菌管理牽涉的面廣，從標本的正確采集與運送、及時接種、報告準確及時發出、醫護人員對多重耐藥菌的認知、隔離措施真正落實還包括清潔工人、進修人員、實習人員等。任何一個環節的疏忽都可能導致耐藥菌的傳播。醫院必須多部門合作，齊抓共管才可能完成這項管理工作。（3）
3.3手衛生作為患者安全目標單獨設立，要求重點部門工作人員洗手依從性達到95%（A），正確率達到100%（A）。這與實際情況差距很大。作為檢查目標，暫時或短時間要求做到容易，而長期做到是非常困難的。這需要醫院領導下決心，在投入人力物力財力的情況下，通過不斷的努力去規范廣大醫務人員的手衛生行為，應制定一個長期工作計劃去推進手衛生促進活動的開展，當手衛生規范成為大家的行為習慣則達到標準指日可待。（4）
3.4《細則》雖然在標準制定上做了細致的要求，但對于評審專家存在非常高的要求，如何展開討論，如何通過討論認定其水平，討論質量與評審專家有密切聯系，不同的專家得出的結果是不一樣的。這需要行政主管部門對評審專家統一標準，去體現公平性。
   通過對《細則》的學習，我們必須提升醫院感染管理工作內涵，依靠醫院感染相關監測了解醫院實際狀況及存在的隱患，引導全體醫務人員關注感染預防與控制工作。將多重耐藥菌感染預防與控制、職業安全防護及手衛生等工作扎實開展，向國家優質醫院邁進。