我院實行院內醫療糾紛鑒定制度的做法、分析與體會
                       解放軍八一醫院醫務處  許曉斌 
　　　
　　　關鍵詞  院內鑒定 做法 分析 體會
　　　近年來醫療糾紛的發生率呈快速上升趨勢，解決的難度不斷增加，已成為當今社會關注的熱點問題之一，【1】也是醫院管理者急需解決的難點問題之一。我院自2004年開始針對醫療糾紛的處理過程實行院內醫療糾紛鑒定制度，以利于客觀、公正、及時的處理醫療糾紛，維護醫患雙方的合法權益。
　　　1、實行院內醫療糾紛鑒定的做法
　　　1-1建立鑒定組織，規范鑒定程序
　　　1-1-1建立專家鑒定小組
　　　2002年國務院公布施行的《醫療事故處理條例》中規定，處理醫療糾紛有三條途徑，即醫患雙方協商解決、衛生行政部門調解和司法訴訟?！?】醫患協商既是《條例》中規定的、也是大多數醫患雙方在處理醫療糾紛中的首選途徑。實行院內醫療糾紛鑒定制度，可以為處理醫療糾紛提供科學、合理的依據。我院2004成立了“醫院醫療糾紛專家鑒定小組”，醫務處副主任兼醫患溝通辦公室主任作為召集人和組織者，醫療助理員擔任專家鑒定小組的秘書。制定了“醫療糾紛專家鑒定小組工作程序”，明確了鑒定專家的產生辦法及要求。
　　　1-1-2鑒定專家的組成及要求
　　　鑒定專家在擔任本學科專業高級專業技術職務3年以上的人員中產生，應認真學習相關的醫療衛生管理和民事訴訟的法律法規，本著實事求是的科學態度，依照醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，運用醫學科學原理和專業知識，得出客觀的鑒定結論。做到事實清楚，定性準確，依據有力，責任明確，為醫院解決醫療糾紛提供理論依據。
　　　1-1-3規定鑒定程序
　　　院內醫療糾紛鑒定程序為：（1）鑒定申請的提出：由患者（家屬）及當事科室提出，也可以是醫療管理部門——醫務處的要求。（2）鑒定材料的提交：提出申請的患者（家屬）及當事科室必須提交鑒定申請材料，如為醫務處的行政要求，也應提供醫患雙方的相關材料。（3）鑒定申請的受理：受理醫療糾紛鑒定的部門為醫務處。（4）鑒定的組織安排：接到鑒定申請后的7個工作日內組織專家進行鑒定，重大、特殊、涉及患者死亡的醫療糾紛當天或即時組織鑒定。（5）鑒定報告的發出：鑒定結束后2個工作日內發出鑒定報告，向當事科室和患方通報，原件留存醫務處。
　　　1-2認真組織鑒定  得出科學結論
　　　1-2-1鑒定會的準備
　　　院內醫療糾紛鑒定由醫患溝通辦公室負責，受理鑒定申請后，根據醫療糾紛中所涉及的學科專業召集5名以上（單數）專家組成鑒定小組，其中主要學科專業的專家不少于1/2，發生醫療糾紛科室的專家采取回避制。鑒定會召開前，醫患溝通辦公室工作人員將患方陳述材料（醫療投訴登記表、患方的意見和要求）和當事科室的答辯材料（病情摘要、對患方投訴的答復、科室意見和相關證據）以及門診、住院病歷，檢查報告，影像資料等送交鑒定組專家，以便了解診療過程和爭議要點，查詢相關醫療文獻及資料，為參加鑒定會作好準備。
　　　1-2-2鑒定會的實施
　　　召開鑒定會時首先由召集人宣布議題及注意事項，鑒定專家推選組長，然后醫患雙方當事人到場陳述情況?；挤綖榛颊呋蛑毕涤H屬（也可由醫患溝通辦公室人員代訴），醫方為當事科室主任及當事人，如患方因故缺席，則由醫患溝通辦公室人員介紹投訴情況及爭議要點。陳述后應如實回答專家的調查提問，如有必要，可對患者進行查體。必須注意，面對患方或當事科室，專家不對病情及爭議情況進行討論。醫患雙方退場后，依據雙方提供的書面材料、輔助檢查資料、口頭陳述及回答提問進行討論，以參加鑒定專家半數以上的相同意見作出鑒定結論。
　　　1-2-3鑒定書的制作
　　　鑒定會結束后及時打印鑒定書，內容包括：（1）一般情況：患者姓名、性別、年齡、ID號、住院號、當事科室、鑒定時間，（2）爭議要點：①患方意見，②科室意見，（3）診治概要，（4）分析意見，（5）存在問題（責任者），（6）結論：參照《醫療事故處理條例》、《醫療事故分級標準》該病例是否屬于醫療事故，是否存在醫療缺陷或不足，以及醫方承擔的責任程度（完全、主要、次要、輕微、無責任）。2010年7月1日《侵權責任法》施行后，又增加了參照《侵權責任法》，是否存在醫療過錯，以及醫療過錯行為力的大?。o因果關系，輕度、次要、同等、主要、直接因素）。打印完成后由參加鑒定的專家簽字。
　　　2、實行院內醫療糾紛鑒定的分析與體會
　　　自2004年1月至2011年12月，實行院內醫療糾紛鑒定共54例，其中2004年6例，2005年6例，2006年5例，2007年10例，2008年7例，2009年4例，2010年8例，2011年8例。這一鑒定是對現行的醫療事故鑒定、醫療損害鑒定和司法鑒定的必要補充。
　　　2-1分析
　　　2-1-1醫療糾紛發生的重點科室
　　　經院內專家鑒定的54例醫療糾紛中，因每例糾紛不止涉及一個科室，共涉及74個科/次。涉及科室分布：內科23個科/次，占31%，外科35個科/次，占47%，綜合科室11個科/次，占14.8%，輔診科室4個科/次，占5.4%。從統計看，外科中的腫瘤外科、心胸外科、普通外科，內科中的心內科、消化內科、腫瘤內科，綜合科室中的急診科、放療科個/次較多。我院為全軍腫瘤中心，以消化道腫瘤和肺部腫瘤的診治為重點，重、難、大手術多；內科病人病情重，基礎疾病多，心臟和神經介入治療風險大；急診病人病情急、癥狀重、發展快，對醫生應急處理能力要求高；放療科是集醫、護、技為一體，門診和病房兼容的科室。上述因素決定了這些科室成為醫療糾紛發生的重點科室。
　　　2-1-2醫療糾紛從單一科室向多科室發展
　　　54例糾紛中，涉及1個科室的38例，占70.4%，涉及2個科室的12例，占22.2%，涉及3個科室的4例，占7.4%，雖然涉及1個科室的例數占2/3，但涉及2個以上科室的也有1/3，這是因為診療的環節多，涉及的科室面廣，病人要經過門診、急診、輔診、臨床等科室，還要經過檢查、手術、會診及轉科等，由于診治需求的多樣化及治療環節的多元化，每例醫療糾紛從單一科室發展到多科室是必然的趨勢。
　　　2-1-3醫療糾紛存在缺陷、差錯和醫療事故考慮
　　　54例糾紛中，無缺陷4例，占7.4%；存在問題但未構成嚴重缺陷、嚴重差錯和醫療事故考慮41例，占75.9%；嚴重缺陷4例，占7.4%；嚴重差錯2例，占3.7%；考慮符合醫療事故認定條件3例，占5.6%。定為嚴重缺陷和嚴重差錯的是經分析討論認為醫療行為中存在一定的問題，但尚不符合醫療事故認定條件?？紤]符合醫療事故認定條件的是經過反復研討，對照《醫療事故處理條例》和《醫療事故分級標準》而做出的判斷。
　　　2-1-4醫療糾紛依據《侵權責任法》的分析
　　　2010年7月1日《侵權責任法》施行后，我院在鑒定中根據其第7章“醫療損害”的規定，分析醫療過錯行為力的大小，表述為無因果關系，輕微因素（10%）、次要因素（30%）、同等因素（50%）、主要因素（70%）及直接因素（100%）所致。鑒定結果中，主要因素2例，同等因素1例，次要因素2例，輕微因素6例。凡涉及2個以上科室，均將各自承擔的比例標明?？梢娏N因素中，除無因果關系和直接因素外，其余四種都有不同程度存在，應引起足夠的重視。
　　　2-1-5醫療糾紛的處理結果
　　　54例糾紛中，正在處理的2例，處理完畢52例。處理方式：經過市級醫療事故鑒定2例，均不屬于醫療事故，后經過司法訴訟調解解決。其余50例均由醫患雙方協商解決（經過市級公證3例），其中沒有經濟補償5例，占9.6%；減免醫療費用4例，占7.7%；給予經濟補償23例，占44.2%；給予經濟補償和減免醫療費用20例，占38.5%。分析可見：經過醫患雙方協商解決中的90%都給予一定程度的經濟補償，這反映了醫患雙方的觀點。醫方認為：一是既然存在醫療缺陷，可給予適當的經濟補償；二是不走鑒定和司法程序，節省時間和精力；三是避免醫患沖突的發生?；挤秸J為：一是走鑒定和司法程序耗費時間和精力，二是采用過激的方式解決不了問題，三是取得一定經濟補償，求得心理平衡。
　　　2-2體會
　　　2-2-1有利于醫療糾紛的妥善解決
　　　醫療糾紛發生后，若患方采取醫患協商解決的方式，就需要拿出一個讓患方比較可信的認定結果，進行院內醫療糾紛鑒定不失為一個好辦法。面對專家有理論，有實踐，有專業研討，也有問題分析的鑒定結論，大部分患方是認可的。這就為醫患雙方協商解決打下一個基礎，有利于在充分溝通、反復協商的基礎上，妥善解決醫療糾紛。經過院內鑒定解決的52例中，除2例經過司法訴訟調解解決外，其余50例均通過醫患雙方協商解決，沒有發生醫患沖突，也沒有媒體報道等現象的發生，維護了醫院正常的醫療秩序和社會聲譽。
　　　2-2-2有利于提高醫療質量，保障醫療安全
　　　院內醫療糾紛鑒定是在肯定科室醫療工作的同時，指出診療過程中存在的問題，如：治療上有不足：停藥不及時，操作規范不嚴格等；對病情認識不足，重視不夠，對預后判斷不到位等；醫療文書存在缺陷；科室間協作不夠等等。我們在醫療糾紛處理結束后，一是到科室傳達鑒定意見，對責任人進行戒勉談話，指出存在問題，要求科室和個人整改。二是根據醫院《醫療事件處理辦法》的規定，對責任科室主任及責任人給予經濟處罰和行政處理。三是參加鑒定的專家在本科室分析講解，教育全科引以為戒。四是在院周會、季度醫療安全講評會和年度醫療質量安全分析會上進行剖析，引起全體醫務人員警醒，運用正確的方法手段，提高醫療質量，保障醫療安全。
　　　2-2-3有利于防范醫療糾紛
　　　54例糾紛中，除了醫療質量有待提高，也存在其他方面的一些問題，如：（1）醫患溝通不夠，（2）服務態度不佳，（3）病歷管理存在缺陷，（4）知情同意制度執行欠缺，（5）護理工作不到位等。需要醫務人員從中吸取經驗教訓，防范醫療糾紛。做到：（1）轉變思想觀念，提高道德水平，融洽醫患關系；（2）堅持社會效益，保障群眾利益，實行合理檢查、用藥、收費；（3）以病人為中心，開展人性化服務，不斷提高群眾對醫院的滿意度；（4）建立健全制度，促進醫患溝通，及時化解醫患矛盾和沖突；（5）提高醫療質量，保證醫療安全，避免差錯事故發生和因醫療質量引發的醫療糾紛；（6）增強法制觀念，維護雙方利益，正確處理各類醫療糾紛?！?】從而切實做到預想在先，防范在前。
　　　2-2-4有利于醫療事故、醫療損害鑒定和司法訴訟的準備
　　　根據《醫療事故技術鑒定暫行辦法》中的“當事人提交有關醫療事故鑒定的書面陳述及答辯”【4】和《最高人民法院關于民事訴訟的若干規定》中的“舉證責任倒置”，以及《侵權責任法》中的“由原告承擔過錯的舉證責任”等【5】，醫院都要為證明自己沒有過錯，沒有違法而例舉證據。在院內醫療糾紛鑒定過程中，科室的陳述材料、科室意見，提供的病歷、化驗、影像、病理等客觀資料，查找的相關專業文獻和法律法規，都可以為下一步的醫療事故、醫療損害鑒定和司法訴訟提供有力的證據，為免除醫療事故，侵權責任和贏得司法訴訟打下良好的基礎。