以患者安全為目標的醫療質量管理體系的構建
                                  許家仁    姚嘉
    摘  要  患者安全是醫療質量管理的核心。通過營造醫院安全文化，報告醫療隱患與不良事件，防范意外傷害及醫源性損害，提高患者用藥安全性，落實手術安全管理，實施“危急值”報告等多措施并舉，建立以患者安全為目標的醫療質量管理體系。實行全面質量管理，并持續改進，有效促進了患者安全。
關鍵詞  患者安全  醫療質量  管理
Construction of medical quality management system with patient safety goals
【Abstract】 Patient safety is the core of the medical quality management. By creating hospital safety culture, reporting the medical risks and adverse events, preventing accidental injury and iatrogenic damage, improving patient medication safety, implementing the surgical safety management and the "critical value" report etc., medical quality management system with patient safety goals was constructed. The implementation of total quality management and sustainable improvement can promote patient safety effectively.
【Key words】 patient safety  medical quality  management
　　
　　　患者安全是醫療質量管理的核心目標和永恒課題。建立以患者安全為目標的醫療質量管理體系已成為醫院管理者的共識。要構建更加安全的衛生體系，保障患者安全就是要求醫療機構建立規范的系統和程序，使發生差錯的可能性降到最低，最大限度地防范差錯的發生。我院在此方面做了一些有益的嘗試，并經評估、檢查獲得“江蘇省患者安全目標合格醫院”及“江蘇省平安醫院稱號”。
1、營造以患者安全為目標的醫院文化
　　　安全文化是將“文化”的所有內涵朝著以安全為目的的方向推進的一種統一的組織行為，以及機構內所有員工對待醫療安全的共同態度、信仰和價值趨向，是將“安全”提升到最優先地位的一種行為。全員的參與和全面質量管理技術的實施，離不開醫院的質量與安全文化背景支持，醫院重視營造以患者安全為目標的醫院文化，結合衛生部醫院管理年活動、“三好一滿意”活動，連續幾年開展以患者安全為主題的活動，并在全院進行質量、安全大討論及患者安全征文活動?，F已逐步形成全員參與、齊抓共管、人人重視患者安全的氛圍。醫院醫療質量管理組織構架清晰，職能分工明確，相互協作。院科兩級質量管理網絡健全，堅持結構質量、環節管理及終末質量監控，抓好各項醫療核心制度的落實。院內設有醫療質量管理與改進委員會及各質量相關委員會，定期召開會議，就本院醫療質量、患者安全問題進行研討，推動醫療質量持續改進。
　　　
2、鼓勵主動報告醫療隱患與不良事件
醫療隱患、不良事件的報告、調查、分析，可以識別潛藏錯誤，分析根本原因，發　　　現醫院安全系統存在的問題，是不斷提高醫療質量和患者安全的重要手段。通過收集醫院不良事件信息并進行分析，發布警示，提出改進建議，這一做法已被很多國家所采用，并取得良好的效果。醫院制定了《醫療隱患、醫療不良事件報告制度》，遵循保密、非懲罰性的原則，對于主動報告醫療隱患的給予獎勵，主動報告不良事件的減輕或不予處罰，鼓勵員工主動報告。醫院在院內多處設立報告箱，并在OA系統中開設了醫療不良事件信息報告功能，提供具名、匿名等多種報告途徑。2011年全院共收到主動上報的醫療隱患、醫療不良事件共計14起。所有醫療隱患、不良事件醫院相關部門均進行了調查核實，針對所反映出的問題，經反饋，相關部門也采取了一系列針對性改進措施。例如：對存在設計安全隱患的手術推車進行了改造，拆除了體檢中心易導致患者摔倒的門檻，對護工進行安全培訓等。
　　　
3、防范意外傷害及其他醫源性損害
3.1預防患者跌倒事件，規范患者轉運流程
　  我院是一所綜合性老年醫院，患者跌倒危險因素較多。醫院自2008年起對病區住院患者實施預防跌倒流程管理，通過患者入院評估、簽署《預防跌倒告知單》、高危警示標識的應用、針對高危因素采取有效預防措施、強化對患者及家屬進行健康教育及不良住院環境的改善等，有效降低了跌倒發生率。

醫院2009年將急診科申報的《建立標準化轉運流程在患者安全管理中的應用研究》列為院級課題，并把研究成果運用于臨床。制定了《轉運患者預案》、《患者安全轉運流程》、《患者轉運交接記錄單》，使患者轉運流程化、規范化，減少了患者轉運過程中的醫療風險。
3.2 加強院內感染管控
　　醫院制定有嚴格的手衛生管理制度及院感SOP，定期開展臨床科室院感管理員培訓。在各門診診間、病區均安裝了肘開式水龍頭，配備了一次性的擦手紙巾和免洗手液，《手衛生管理制度》張貼上墻。不定期在洗手區做細菌培養，以預防交叉感染及院感事件的發生。
3.3建立患者心理安全維護機制
　　　為維護患者心理安全，增強醫患溝通的有效性和針對性，醫院制定了《患者心理安全維護責任制》，召開科主任、護士長會議進行專題學習，并印發至醫護人員人手一冊?；颊叩呢熑吾t師和責任護士是患者心理安全的責任人，醫護人員通過與患者日常接觸，關注患者在診療各階段的心理狀況并能夠識別患者常見心理問題，及時發現患者心理改變，根據發生原因有針對性地進行醫患溝通。
　　　
4、提高患者用藥安全性
　　　據國外研究表明，平均每個住院病人每天會遭遇一項用藥差錯，至少四分之一的用藥相關損害是可預防的。因此，醫院高度重視患者用藥安全，制定有完善的《藥品管理制度》、《毒、麻、限、劇藥品管理制度》、《有誤用風險的藥物管理制度》、《輸液安全管理制度》、《輸液、輸血反應和并發癥登記報告制度及應急預案》、《藥物不良反應報告和監測管理辦法》等制度，并在HIS系統醫生工作站安裝有合理用藥查詢系統。各病區均結合專業臨床實際，列出需重點觀察不良反應的藥物名錄。醫院定期對全院醫生開展抗菌藥物合理使用培訓及抗菌藥物醫囑、處方點評會，建立了細菌耐藥預警機制，按月公布本院抗菌藥物耐藥率。并利用HIS系統實現了抗菌藥物使用前審批，促進抗菌藥物合理使用。

5、落實手術分級管理，嚴格執行安全核查制度
    醫院嚴格執行《江蘇省手術分級管理規范（2010版）》，對各類手術進行分級管理，制定有《手術報審制度》。醫院規定對四級手術、新開展手術、特殊手術實行術前報審制度，三級手術實行術前備案制度，降低了手術風險，確保手術安全。醫院還開展了患者手術前風險評估，術前需填寫《手術風險評估表》，盡力防范風險，及時做好與患方的溝通。手術者術前在患者手術部位作標記，填寫《手術安全核查表》后方能進行手術，保證了手術患者、手術部位及術式不發生錯誤。
　　　
6、實施臨床檢驗檢查“危急值”報告制度
　　　醫院將檢驗、病理、影像、超聲診斷、心電圖等所有醫技科室均納入“危急值”報告范圍。對于“危急值”的報告和處理程序、各檢驗（檢查）科室“危急值”報告項目均有明確具體規定。在檢驗（檢查）科室和臨床科室發放有統一印制的“危急值”報告登記本，規范了“危急值”報告、接聽登記內容。促進了臨床、醫技科室之間的有效溝通與合作，保證能夠迅速給予可能處于生命危險邊緣狀態的患者有效的干預措施或治療。
　　　對于醫院管理者來說，時刻面臨醫療質量和患者安全的嚴峻挑戰。醫療質量與患者安全也是不斷發展變化、持續改進的動態發展過程，并非一成不變，更不能一勞永逸。因此，以患者安全為目標的醫療質量管理需要常抓不懈，堅持持續改進。只有牢固樹立患者安全意識，不斷完善基礎管理及制度建設，進一步改善醫療服務配套條件，全面提高醫療質量，才能充分發揮醫療質量管理體系保障患者安全的重要作用，為患者提供安全、優質、高效的醫療服務。

將人文素養納入“三基”訓練的的必要性和意義（摘要）
南京大學醫學院附屬鼓樓醫院  周玉皆

    “三基”訓練在我國已開展約半個世紀，對醫院的發展、醫療技術、醫護人員素質的提高起到了重要的作用。但由于現有的“三基”著重強調知識技能的訓練，而忽視人文關懷的訓練，易造成只見病不見病人，是造成醫師執業素質不能滿足社會需求，導致醫患糾紛，醫患矛盾的主要原因之一，因此，必須將人文素養訓練作為醫護人員從業的最基本的要求。

    本文提出應將“三基”訓練內容進行整合，將基礎理論，基本知識合為一個內容，即基本理論知識，將技能操作，作為第二內容即基本操作技能。將人文素養納入“三基”訓練中，即形成新“三基”：基本理論知識、基本操作技能、基本人文素養。

    本文認為將人文素養納入“三基”訓練是徹底轉變醫學模式的需要，是構建和諧醫患關系的需要，是滿足當代社會對醫療服務的需要，是全面提升醫護人員服務能力和水平的需要。

    本文初步提出了人文素養訓練的主要內容、方法、目標等。

“三基”訓練在我國已開展約半個世紀，對醫院的發展、醫院技術、醫護人員的素質的提高起到了重要的作用，隨著社會的發展，“三基”應賦予新的內容，本人作者認為為適應社會及患者的需求，提高患者滿意度、全面提高醫療服務水平，構建和諧的醫患關系，應將人文素養納入“三基”訓練內容。
一、傳統“三基”的作用和意義
　　1、“三基三嚴”是著名的醫學教育家黃家駟教授組織、總結了協和幾十年的辦學經驗, 于上世紀60 年代提出的。幾十年來，“三基三嚴” 已成為我國臨床醫學教育的重要思想?！叭奔磁R床醫學的基（礎）本理論、基本知識、基本技術(能)。改革開放之初重提“三基、三嚴”，強調“三基、三嚴”的重要性，為我國醫療技術發展、醫療技術提高發揮了重要作用。
　　2、50年來的實踐證明，“三基”訓練是保證醫療質量的基本制度，是醫務人員基本素質和醫療水平的整體反映。堅持“三基”訓練是保證病人安全的基礎、避免醫療糾紛的重要措施、是維護患者權利的有效措施,是提高、更新醫學知識、培養臨床醫學人才的重要手段和途徑。是對臨床醫師的專業素質和行為規則的最基本要求, 是確保醫療質量與醫療安全的前提, 也是醫務人員為患者服務的基本功。
二、新形勢下，應將人文素養的要求納入“三基”訓練
　  　1、目前三基強調知識理論基本技能操作的作用，無可厚非，但著重強調知識技能的訓練，而忽視人文關懷的培養和訓練，易造成只見病不見病人，是造成醫師執業素質不能滿足社會需求，是導致醫患糾紛，醫患矛盾的主要原因之一，因此，必須將人文素養訓練作為醫護人員從業的最基本的要求。
　　　2、現在的三基是將基礎學科的內容作為所謂的基礎理論，而將臨床疾病有關的診治內容作為基本知識，筆者認為，理論和知識很難區分，建議可以將基礎理論，基本知識合為一個內容，即基本理論知識，著重強調與診治密切相關的理論和知識，同時更強調對常見的急救急診及危重病人的診治及相關理論與知識的了解和掌握。
　　　3、基本技能操作，筆記認為可以保留，作為基本技能操作，這也是作為一名臨床醫護人員所必須掌握的最基本的技能和操作，應該更加強訓練并掌握。各級醫院也可根據各自的特點，和病種的不同增減其訓練內容。
　　  4、將人文素養納入“三基”訓練中
　　隨著社會的發展，醫療服務已經不單是防病治病，還包括非醫療保障領域，高新技術的應用，人口老齡化、疾病譜的變化、以及環境、生活行為、各種先進的醫療技術、診療手段的不斷增多，加之市場化的進程，這些對人們的社會生活產生了越來越多的影響，對醫療服務產生了影響，所以更需要醫學人文精神。
　　人文關懷亦稱人性化服務,核心思想是把人作為一切活動的出發點和歸宿,其本質是與人的尊嚴、人的價值、人的權利、人的心靈、人的理想、人的命運、人的精神生活、人的獨立人格等密切相關的。醫學是充滿人文精神的醫學,而人文則是以醫學科學為依托、為落腳點的人文?，F代社會要求醫院醫護人員不僅要有過硬的醫療技術，還必須有體現人文關懷的服務態度。只有將人文素養納入三基訓練中去，才能全面提高醫院服務質量和水平，使醫患關系更加和諧，社會更加穩定。
三、新形勢下，將人文素養納入“三基”訓練的必要性及意義
     1、將人文素養納入“三基”是徹底轉變醫學模式的需要：當前醫療服務中，存在著重疾病、輕病人，重治療、輕照料，重實證檢驗、輕病人體驗，重器質的恢復、輕心理調理，重技術處置、輕倫理社會問題等現象存在?？朔F代醫學對人性的冷漠，促進醫學與人文的結合，克服病與人、身與心的分離,實現醫學模式的轉變。將人文素養納入“三基”訓練范圍，作為醫護人員的基本要求，這樣才有利于將生物醫學模式真正轉變為生物- 心理- 社會醫學模式。
　　2、將人文素養納入三基訓練中，是構建和諧醫患關系的需要：由于長期以來以疾病為中心、 以治療為中心、 技術至上的觀念對臨床醫療仍然有很深的影響, 醫生的培養往往側重于科學教育和技術訓練, 而忽視醫生尊重病人、關愛生命的人文精神培育, 使醫療逐漸淡薄了對人和生命的關愛和尊重, 以及對患者的同情和理解，使得醫患矛盾突出，醫患關系出現不和諧。因此強調人文素質的訓練就是要求醫護人員要達到醫學工作目標, 不僅要從疾病、診療和技術著手, 而且要認識人、理解人和幫助人, 培養自己的人文素養，這樣有利于是構建和諧醫患關系，緩解醫患矛盾。
    3、將人文素養納入“三基”訓練可以更好地滿足當代社會對醫療服務的需要  隨著社會的發展，人們對醫療服務的要求也越來越高，要求要尊重患者的生命、尊重患者的人格、尊重患者的醫療權利、滿足患者的心理需求及個體需求、為患者提供個性化、全方位，多層次等服務及滿意的醫療效果及效能等。醫院、醫護人員不僅要有過硬的醫療技術，還必須有體現人文關懷的服務態度如：良好的醫院、病房的人文環境； 療效好、損傷小、價格廉的醫療服務；妥善處理醫療中的各種倫理社會法律問題；在醫院管理各環節上維護病人的利益；在保健政策上體現對病人和人的健康的人文關愛等。
    4、是全面提升醫護人員服務能力和水平的需要：隨著社會的發展，對醫務人員的要求越來越高，醫生和護士不僅要有良好的理論知識、過硬的技能及操作、還要有良好的人文職業素養?；颊卟坏枰己玫尼t療技術，更重要的要用人性化的關懷和服務，而這正是目前三基存在的問題。醫護人員的醫學人文素養應包括：人際溝通能力、心理承受能力、情緒調控能力、人性化服務能力、醫德認知能力、醫德修養能力、危重病情或某些緊急事件應變能力以及對醫療診治中涉及倫理、社會、法律、經濟問題的認知與處理能力。通過臨床理論知識訓練、臨床技能操作訓練及人文素養的培養，醫護人員為病人的服務能力才能得到全面提高，整體服務水平得到提升，病人的滿意度才能得到提高。
    5、將人文素養納入“三基”訓練中，是現代社會的要求：人文素養訓練是培養醫師人文執業能力重要方法和途徑，是新模式對醫師要求的需要，是構建和諧社會的需要、是基于病人的需要。醫學中滲透人文關懷,可以提升醫務工作者的道德水平,增強與病人的溝通能力,融洽醫患關系；指導醫生全面、正確地觀察、診治患者，有利于醫護從業人員的整體素質的提高，從而滿足社會及百姓對醫療服務的需求，提高醫療質量及服務水平。
    6、把人文素養作為三基主要內容時機已成熟，當前國內許多醫院把醫院文化建設，把人文醫院建設作為醫院管理的最高境界，把人文服務、人文關懷作為解決醫患矛盾、構建和諧醫患關系最重要的手段，在人文培訓、人文素養提高等方面作為大量的工作，因此，筆者認為，將人文素養作為三基訓練的主要內容時機已成熟，希望醫院管理部門應適時相機將其納入“三基”培訓內容?！?br>四、人文素養訓練的內容、方法及目標的探討
    1、由于醫學人文涉及內容較多，根據國內外大多醫院及管理者的實踐，筆者認為基本內容應包括：醫學哲學、醫學倫理學、醫學法學、醫學史、醫學概論、醫學社會學、醫學語言學與醫患溝通技巧等方面的內容。使醫護人員具備基本的人文知識和素養。將來隨著社會的發展和對醫療服務的要求，作調整和提升。
    2、培訓方法：醫院應根據各自的條件采取多種主法和途徑培養醫護人員的人文精神，如創建醫學人文教育的平臺和載體、建立社會實踐平臺、展覽館、模擬場景、講座等，應以自學這主，內容應以案例結合理論為主。
    3、經過訓練和培育人文精神，使醫護人員學習并掌握基本的人文醫學知識、熟悉掌握有關醫學法律、法規、部門規章和醫學技術規范、具有較強的依法行醫意識、善于按照法律規定開展相關診療活動、在整個醫療過程中體現人文關懷、尊重病人的人格和權利、關心和體貼病人，駕馭醫患關系。
    4、我院已將人文教育納入醫院正常工作：近年來，我院非常關注人文精神在醫院發展中的作用，把人文建設作為醫院“十三五”建設的重要內容，做了大量的工作如醫院文化調查、建設醫院文化歷史展覽館、制定人文醫院建設標準、把人文講座及教育納入醫院常規工作，提出把醫院建設成國內最好的人文醫院等，起到了良好的效果，也得到中央、國家衛生部、省委領導的肯定和贊揚。

       附屬醫院臨床模擬訓練中心的建設與管理探討
　　　                        周衛紅 周玉皆 沈艷 韓曉燕
　　　                （南京大學醫學院附屬鼓樓醫院，210008 ）
　　　
　　　【摘要】 傳統臨床技能教學模式已經不能適應現代醫學教育及醫療衛生的改革，模擬醫學教育作為新的教學手段逐漸得到重視。本文就附屬醫院臨床模擬訓練中心的建設內容及管理方式進行初步探討，以期明確中心在適應醫學教育培養模式的轉變、提高醫學教育質量、彌補臨床實踐教學資源的不足等方面對臨床教育所起的作用。
　　　【關鍵詞】 附屬醫院；臨床教學；模擬訓練中心
　　　醫學教育是醫學院校及綜合性大學醫學院的重要組成部分，其目標是培養高起點、高水平的高級研究型醫學人才和高級臨床醫學人才【1】。附屬醫院所承擔的臨床教學質量，直接關系到高級醫學人才的培養和醫學的發展，尤其是綜合性大學的附屬醫院，不僅要承擔在校本科生、研究生的臨床教學工作，還要完成本院醫、技、護人員的臨床繼續教育和為地方醫院培養進修生、規范化培訓醫生、全科醫生等任務，起著教學示范和輻射作用。
　　　1、附屬醫院臨床模擬訓練中心建設的重要性
　　　臨床基本技能是醫學生從事臨床工作的基礎，也是醫學生培養中最重要的實踐培訓內容，在臨床醫學教育中具有非常重要的作用和地位。隨著醫學教育和醫療衛生改革的不斷深入，對醫學生臨床技能培養的要求也越來越高，傳統的臨床技能教學模式依托于臨床病房和病人的床邊教學，在適應現代教學的過程中遇到一些難以克服的困難。目前，醫療法規、醫學倫理、病人自我保護意識、醫患矛盾等諸多因素，使學生在病人身上學習技能操作將越來越困難【1】。隨之而來的將是更加理性化、人性化的醫學模擬教育。醫學模擬教育或模擬醫學作為一種新的教學手段逐漸得到重視，其是指借助各種仿真模型和現代化、智能型的模擬技術創設出模擬患者和臨床場景，代替真實患者進行研究和改革【2】，達到本臨床醫學教育綜合改革的目的。
　　　臨床技能模擬訓練中心是整合診斷學、內科學、外科學、婦產科學、兒科學、麻醉學、急救醫學、口腔醫學、眼科學、護理醫學、康復醫學等學科的部分操作內容，將醫學理論教學與標準化病人(SP)、醫學基本操作模型訓練、心肺復蘇訓練、動物手術訓練、臨床思維訓練、臨床綜合素質評估體系等結合起來的一種培養醫學生臨床實踐能力的全真模擬場所。它依托醫學生理及計算機技術，創設出模擬病人和模擬臨床場景，代替真實病人進行臨床教學和實踐【3】。它不僅是醫學生進入臨床實踐的必要手段，更是培訓和提高醫學專業型研究生臨床技能的重要途徑，尤其對一些?？萍夹g，如腹腔鏡手術、內窺鏡手術、介入性手術等的臨床推廣，更有著廣泛的應用前景。
　　　2、臨床技能模擬訓練中心的功能
　　　建設臨床技能模擬訓練中心，不僅是醫學生臨床實踐的必要手段，也是培訓和提高在職醫師、?？漆t師臨床技能的重要途徑，尤其對一些新技術，如腹腔鏡手術、內窺鏡手術、介入性手術等的臨床推廣，更有著廣泛的應用前景。項目初步完成后，首先承擔臨床各專業的教學任務、臨床技能培訓、臨床技能多站化考試輔導與考核任務，還將逐步承擔畢業后教育培訓、繼續醫學教育培訓等職能，中心最終還可成為南京市執業醫師、助理執業醫師、住院醫師、?？漆t師和全科醫師的培訓與考核基地。
　　　同時臨床技能模擬訓練中心可將資源共享，開展拓展項目，如公眾培訓、資源開放等以回報社會。此外，中心還可與其他學科如材料工程、計算機、軟件、影視等廣泛合作，進行硬件的創新、改進及研發新產品。
　　　3、臨床技能模擬訓練中心的建設內容
　　　3.1 臨床技能模擬訓練中心建立：中心從總功能上劃分為臨床技能培訓區，OSCE考核區，示教區四個部分。
　　　3.2 中心組織機構及人辦資源配置：
　　　3.2.1 組織機構設置
　　　根據項目實施和醫療管理的要求，立足于科學管理，按照精簡高效的原則，本項目建成投入使用后由教育處主管，各學科有專人負責臨床教學工作。
　　　3.2.2 人力資源配置

　3.3 建立臨床技能實踐課程體系，組織臨床各學科、各教研室研究制定臨床實踐教學大綱，編寫實踐指導書和技能訓練及培養的指標體系，從而使訓練和培養目標具體化，更有利于臨床技能訓練課的開展。
　　　3.4 深化中心的內涵建設，包括課程改革、管理和教材建設，積極開拓教學空間，充分利用教學資源，滿足醫學生特別是臨床專業研究生教育培養需求。
　　　4、臨床技能模擬訓練中心的管理
　　　為確保中心順利運行及提高學生在中心的臨床實踐質量，應該從以下幾方面健全管理及監控措施：
　　　4.1 成立專門的培訓中心辦公室，對中心進行合理的人力資源配備。中心建成后, 充分利用實驗教學資源, 對內滿足本科生、研究生、附屬醫院低年資醫生的技能培訓, 對外開展基層醫師臨床技能、急救技能等培訓。
　　　4.2建立健全各項規章制度明確工作任務和工作計劃；制定臨床技能培訓實施細則，明確各級人員的培訓項目；制定中心管理辦法，明確工作職責；制定臨床技能培訓中心儀器設備管理制度和臨床技能培訓中心安全保障制度明確工作責任等。
　　　4.3 加強師資隊伍建設，選聘臨床各專業優秀高級人才擔任中心專、兼職教師，通過廠家示范培訓、外出進修學習和自學等形式，盡快掌握培訓理論和相關操作技能，確保臨床技能培訓教學質量。抓緊培訓標準、培訓大綱、培訓教材的制定，在開展培訓的基礎上，組織編寫各學科集基礎性、綜合性、專業性為一體的臨床技能綜合培訓教材。
　　　4.4建立中心專家委員會，其主要職責是：負責培訓和考核的制定計劃、規范內容、制定標準、負責質量把關等。負責制定各專業技能考核評分標準等。建立一套科學的考核評價體系，從主觀的考核方式變為客觀的、綜合的考核評價體系。
　　　5、附屬醫院臨床技能模擬訓練中心的作用
　　　在附屬醫院建設臨床技能模擬訓練中心，并對中心進行規范化的管理，將在臨床教學起到以下作用：
　　　5.1 適應醫學教育培養模式的轉變：為突出能力培養，加強實踐教學的辦學特色，應當開設以臨床模擬設備為基礎，集教學、示教、操作、考核等多功能為一體的醫學技能培訓，培養學生準確地掌握臨床技能，提高應急處理能力和臨床思維能力
　　　5.2 彌補臨床實踐教學資源的不足：建立醫學技能培訓中心可以增加學生動手操作的機會，彌補臨床實踐教學時動手機會少的不足，有助于提高學生實踐動手能力。
　　　5.3 提高醫學教育質量：建立臨床技能模擬訓練中心可以使醫學生早期就能夠非常逼真、標準地在病房環境中接觸到各種各樣的“危、急、重以及常見病、多發病病人”，并在臨床教學過程中開展模擬環境下的各種臨床技能訓練，使學生的操作技能及臨床思維能力不斷提高。
　　　總言之，建設臨床技能模擬訓練中心，對教學計劃進行修訂，使臨床實踐教學更加具有系統性、針對性及應用性，從而更加重視對醫學生基本操作技術和臨床技能的訓練和培養。以實用型人才培養目標為依據，探索出與理論教學緊密聯系又相互獨立的、具有醫學?？铺厣坝欣卺t學生的臨床技能訓練和培養的實踐教學體系，改革臨床醫學實踐教學。

       ?？浦魅尾榉恐薪洺３霈F的問題分析
                   周平，徐少銀，孫蓉蓉
            （南京大學醫學院附屬鼓樓醫院，210008）
摘要：科主任查房是醫療工作的一個重要環節,是完善科室管理、提高醫療質量的保證,也是科室整體醫療能力提高的有效途徑。通過參與?？浦魅尾榉?，考察參加查房的人員、查房時間、查房形式及查房內容，分析查房中存在的問題，為進一步規范查房提供依據，以提高醫療質量。
　　　關鍵詞：主任查房  科室管理
　　　
　　　臨床查房是科室管理的重要環節[1]。規范和加強醫院的臨床查房，強調三級查房制度的重要性，對于醫院質量管理具有深遠意義[2-3]。主任查房是三級查房的重要組成部分，是醫院確保醫療質量的重要環節。
　　　?？浦魅尾榉渴强浦魅吾槍φ麄€?？?、全病區病員的查房，主要是解決疑難病例、危重病員、新入院病員的診斷和治療問題。如何通過規范科主任查房來帶動并規范全科的查房，提高查房質量，保證醫療安全，是醫院管理者與醫務人員面臨的重要課題。

1 資料及方法
1.1資料選擇
　　　2011年3月至8月共6個月中，隨機選取內科11個病區的科主任查房日到病區參與主任查房計32次。
1.2評定標準
　　　根據本院制定的《三級查房要求》，按《三級查房質量評定標準表》進行檢查打分，檢查內容包括參加人員、查房時間、查房形式及查房內容四個方面。

2 問題分析
2.1參加查房的人員不齊
　　　?？浦魅尾榉恳笕w醫生和護士長參加。抽查的結果顯示：主任查房時人員缺席情況較為突出，尤其是缺少護士長和責任護士的參加，僅有5個病區主任查房有護理人員參加。護理人員參加科主任查房，有利于提高護理人員的整體護理水平，加強醫生、護士、病人間的溝通與協作[4]，有利于各項制度的監督落實?？浦魅尾榉渴沁M一步完善科室管理，落實醫療規章制度，確保醫療安全的一項重要內容，全科的醫生、護士必須全面了解患者的醫療護理需求。
2.2查房不按時
　　　衛生行政部門的醫療規章要求，?？浦魅尾榉棵恐懿坏蒙儆谝淮?，一般在上午早交班結束后進行。從檢查結果來看，仍存在因科主任開會出差等原因而取消查房，或隨意改變查房日的現象?？浦魅尾榉肯鄬潭〞r間，是為了形成科室的一項醫療管理制度，無特殊情況不得變更。
2.3查房形式不規范
　　　查房形式是保證查房質量的重要手段。查房應由主管醫師匯報病情，責任護士報告護理經過，然后由?？浦魅吾槍颊呒毙杼幹玫尼t療護理問題提出處理意見。病人資料準備得是否充分，體現了經治醫師的技術水平和責任心。檢查中發現，存在的問題主要有：（1）查房前病人資料準備得不充分；（2）查房時普遍不做記錄；（3）查房時思想不集中，隨意走動，接聽電話?？浦魅尾榉渴敲恐懿^醫療工作中一項十分重要的工作，工作人員只有精心準備，認真記錄，集中思想，才能及時解決病人急需解決的醫療問題，才能使各項醫療處置及時執行。
2.4查房內涵有待提高
　　　查房內容是查房質量的關鍵。?？浦魅尾榉烤褪菫榱私鉀Q疑難病例、危重病人的診斷和治療問題，提出鑒別診斷；檢查本科室醫療、護理工作情況，了解科室各級人員的工作責任心和技術水平，及時提出整改措施；同時，科主任查房還對年輕醫生的臨床教學起著重要作用，查房時要能結合病情對疾病的起因、病理及臨床表現做系統的分析討論，并綜述國內外診療新進展。實際工作中，科主任查房時往往只停留在解決病人的診療方案上，而對診斷、鑒別診斷的討論不充分；在根據病人病情舉一反三，培養年輕醫師臨床分析問題能力這一方面做得不夠；結合病情介紹國內外新技術、新進展，豐富醫生、護士理論知識，開拓視野這方面做得也不夠。此外，科主任查房除了對疾病的診治提出意見外，還應對病歷質量進行檢查，對各級醫師的診療及護理工作進行檢查，對存在的問題應當場指出，及時糾正，從而完善科室管理。

3 討論
　　　三級醫師查房制度落實程度直接關系醫院醫療質量的高低[5]。主任查房反映了醫院管理水平、醫療水平、科研與教學的整體水平，是科主任對科室整體實力和各級醫師工作責任心和業務水平的一次大閱兵，能夠督促各級人員提高專業技術水平，加強科室管理。因此，主任查房首先應不斷加強科主任自身的業務素質，做到肚子里“墨水”，手上有“功夫”，腦子里有“高招”[6]。在查房形式與流程上，要做到組織嚴密規范，嚴格要求科室醫務人員，以嚴謹的態度貫徹各項要求。只有認真組織、經常討論，抓好查房的各個環節，才能保證查房質量，促進科室醫療護理工作順利進行，并改進提高，使科室運行更加制度化、規范化、標準化。

         探討我院開展急診室搶救手術的必要性
                        方英英  呂龍  汪杏
                  江蘇建康職業學院附屬高淳醫院急診科                     
　　　

     國外將到急診室的傷員分為四類：1．臨床死亡：呼吸心跳已停止者。2．瀕死：脈搏微弱、呼吸困難或淺表。3． 深度休克： 收縮壓低于8．0kPa(60mmHg)。4．中度體克：收縮壓在8．0～13．3kPa(60～100mmHg)之間，但很快下降者[1]。不同情況的救治成功率有顯著差異。近年來對多發傷和胸腹部傷在急診室手術搶救報道逐漸增加，并且提出了急診室手術（ERT）的概念，陸續取得了一定的搶救成功率。國內大醫院也陸續報道了此類搶救病例，多集中在胸腹部開放性損傷及多發傷。我院從2003年起，在院內開展“院前急救－急診室急救－ICU”救治模式對瀕死、危重病人在急診室手術就地搶救治療，使許多危重病人獲得進一步救治機會，現總結回顧如下。
1 臨床資料
    我院為二級甲等綜合性醫院，距南京市近200公里遠離三級醫院，醫療、急救輻射到安徵周邊地區的3個縣，自2003年開始實施ERT，8年來在急診室進行的的手術就地搶救病例38例，包括頸部5例，胸部10例，腹部18例，骨盆、四肢5例。其中死亡13例。
2 我院急診室手術的概況
　　我院的急診搶救工作是在醫院領導下建立的，對大批、危重傷的搶救，大多數是在院長或醫教科科長親自指揮下完成的。
2.1 全院性的搶救組的建立：危重多發傷或大批創傷搶救常涉及到多個學科，在搶救時這類多系統多器官的創傷，必須要有相關學科的大力協作進行急救手術，術后以某科為主繼續救治，在后期常有許多修復工程，如整復骨折治療、康復治療，還要不同科室處理。這樣，我院建立了以普外科為主的全院搶救組，同時有腦外、泌尿、骨科、麻醉科參加與急診室、手術室的密切配合。在傷員搶救時，由外科急診室值班醫生初檢后，立即通知有關科室的主治醫生到急診室，如認為需要在急診室手術者，立即通知麻醉科和手術室值班人員到急診室配合手術。
2．2 加強急診室的建立及醫護人員的培訓．完善急診室工作制度：
2.2.1 建立急診搶救手術室：按手術室要求在急診科建立搶救手術室、洗手室。
2.2.2 急診室護士的培訓：除原急診室護士要求的護理知識外，培訓其搶救手術技能要求：① 檢診護士遇急救車送來的傷員及病人，一定要出門接診，如疑為危重創傷，迅速將病人推到手術室，通知當班外科醫師；②在5分鐘內抽好血，輸人平衡鹽溶液，并急送血至血庫配血、提血、輸血，并且進入大量輸血方案（MTP）治療；③ 氧氣吸人；④生命體癥的監測；⑤做好術前準備。
2.3 手術搶救注意事項。① 要有嚴格的分工： 手術搶救過程中，我們規定抗休克措施聽從麻醉師指揮； 臺下護士配合由急診室護士長安排；手術操作聽從主刀指揮；工作聯系及人員安排由外科住院總醫師負責?？偟闹笓]由院領導或醫教科長負責，與搶救無關人員一律不準進入搶救室，保證搶救工作有條不紊地進行。② 詳細的搶救記錄：每次搶救指定急診室護士專門負責記錄各有關人員到達的時間，各項診斷，治療措施執行時間，輸血補液量，血壓、脈搏、呼吸及尿量、中心靜脈壓等系列病情變化，為傷員的后續治療提供準確數據。③ 手術要求：不作暫時性手術，做確定性手術，按手術室正規操作進行；高年資主治醫師作出搶救決策，并主持手術，工作多年有經驗的醫生參加搶救．術后均由醫、護共同護送至重癥監護室進行治療；對手術技術要求迅速、準確、徹底；手術人員要求果斷、敢于負責、認真謹慎；手術程序首先是搶救生命．其次是保護功能。④手術原則：適用于來院時處于瀕死的危重創傷。絕不允許將危重創傷傷員由急診室送往病房途中死亡。手術指征包括：危重多發后大量內出血(胸、腹)，經搶救血壓不升或升后復降，如下腔靜脈破裂、肝脾破裂大出血；骨盆粉碎性骨折，伴多發性創傷不能搬動，腹膜后血腫增大；髂內、髂外、髂總動脈破裂出血，重度休克，需緊急手術止血；嚴重創傷，心跳驟停4分鐘以內，體外心臟按壓無效，需開胸按壓等：心臟刺傷．需立即開胸縫合者及心包填塞需解除者；軀體1／4創傷性撕脫或高位創傷性截肢， 出血、滲血嚴重，非立即手術無法控制出血或合并腸脫出者。但對以下情況應考慮不手術：雖屬嚴重創傷，但在急診室積極抗休克治療后，血壓平穩，搬動不致加重傷情者，應收住院在外科手術室手術；心跳停搏過久，如來急診室心跳停止4分鐘以上，估計搶救無效者[2]。大多數創傷不需要、也不應該在急診室手術。瀕死及危重創傷僅占創傷中極少一部分，因而．在千方百計、爭分奪秒搶救傷員的同時，也要防止濫用和嚴防感染。
3 討論
3.1 快速及時 正確評估
    創傷的救治關鍵在于早期，據統計，因創傷而死亡的傷員50％死于創傷現場，30％死于創傷早期，20％死于創傷后期并發癥[3]。因此，早期救治對于創傷特別是多發傷，是搶救成功的關鍵所在。對于創傷病人的救治，國外強調“黃金1h”，因此在急診科進行及時而有效的救治就顯得特別重要。在生命體征基本穩定的情況下對患者進行較全面的檢診，以“CRASHPLAN”為指導檢查。C=cardiac(心臟)，R=respiratory(呼吸)，A=abdomen(腹部)，S=spina(脊髓)，H=head(頭顱)，P=pelvis(骨盆)，L=limb(四肢)，A=arteries(動脈)，N=nerves(神經)?？稍趲追昼妰雀鶕?，對呼吸、循環、消化、泌尿、腦、脊髓以及四肢骨骼各系統進行必要的檢查，必要時可及時行床邊x線、床邊B超、CT等檢查。本組25例搶救成功患者均在手術前得到明確診斷。這類病人的急救中護士可在醫生未到達前，根據病情需要，給予適當及時的應急處理；立即制定搶救方案：護士參與制定搶救方案，使危重患者及時迅速有效的得到搶救；制訂搶救護理計劃：在觀察病情收集資料基礎上，明確護理診斷，確定預期目標，落實護理措施，解決患者的健康問題；做好查對工作和搶救記錄；參與會診、病例討論：護士要熟悉危重患者的病情、搶救過程、監測項目，以便更好地配合搶救[4]。
3.2 控制容量 解除休克
　　對于液體復蘇，以往對于創傷性失血性休克的治療常規是迅速恢復血容量，快速輸入大量的液體，盡可能將血壓恢復到正常水平。隨著對休克病理生理過程的深入研究，Matlox等提出了延遲復蘇的概念，即對創傷失血性休克。特別是有活動性出血的休克患者，不主張快速給予大量液體進行即刻復蘇，而主張只給予少量的平衡液維持機體基本需求，在手術徹底處理后再進行大量復蘇。在徹底止血前快速大量的液體復蘇可造成失血加速，不易形成凝血塊或使已形成的凝血塊脫落，血液過度稀釋引起稀釋性凝血功能障礙和減少組織氧供而加重酸中毒。我們認為：對于創傷性休克的患者當輸液總量>1500 ml時，收縮壓仍不能回升至90mmHg以上，應在明確損傷部位的前提下及早行確定性手術控制出血。當經擴容后收縮壓升至9O～100 mmHg時，血壓再次下降，說明有活動性出血存在，應適當控制輸液量，以防增加出血及再出血的可能[5]。同時在治療上我們應注意以下幾點：(1)迅速有效地抗休克治療，改善組織低灌注狀態。注意擴容中晶膠比例，快速輸液時注意防治肺水腫，對伴肺挫傷者尤為重要，盡快輸血，根據出血量建立大量輸血方案進行規范合理用血。護理方面在快速建立靜脈通道后不可盲目加速輸液應根據病程的需要決定輸液的速度。(2)早期氣管插管，進行呼吸支持，改善氧氣供給。(3)注意尿量監測，保護腎臟功能。(4)注意胃腸功能監測，早期施行胃腸減壓。(5)早期大劑量激素應用。(6)及時手術治療，必要時急診室手術救治，但是需要注意指征掌握。
     因ERT病人多為危重患者，搶救時牽涉到多個病區多個部門，因此搶救過程中應以病人為中心最好要有搶救總責任人，避免各抒已見，影響搶救的效果；同時要和病人家屬做好溝通取得病人家屬的理解與支持，減少醫患糾紛。