公立醫院改革的“升與降”和“合與分”
                         南京醫科大學第二附屬醫院  朱躍州 陳建華 魯  翔
摘  要：公立醫院改革是新一輪醫改的重點，針對當前公立醫院改革所面臨的環境現狀及擬采取措施的利弊分析，提出了公立醫院改革應按照“提升層級、降低重心”、“整合管理、分層服務”的思路穩步推進，以期從社會重視健康、加大管理力度、合理預期目標、調整規范運行模式及市場定位等方面提出建議及理由。
關鍵詞：公立醫院改革；“升與降” ；“合與分”
　　　新一輪醫改在保障體系愈加完善、基層改革逐步推進之下，公立醫院改革越來越成為關鍵點，全國各地都在積極進行試點和探索。2010年2月衛生部等五部門出臺的《關于公立醫院改革試點的指導意見》對公立醫院改革做出了明確部署，指出了堅持公立醫院公益性、調動積極性的改革目標和合理布局公立醫院服務體系、創新體制機制、加強內部管理等三個領域和九項任務，并選取了全國16個城市試點公立醫院改革[ 關于公立醫院改革試點的指導意見[R].北京:衛生部,2010.]。但從現有進展來看，公立大醫院改革還限在管辦分開、改善投入機制、內部治理結構、改進流程與服務等內部或局部改進方面，無疑公立醫院改革的瓶頸更在于公立醫院管理體系過于多渠道之復雜、國家政府投入不足、期望值偏高、服務流程混亂以及相關外部配套體系分隔（如醫保地區、身份、保障水平相差巨大，物價、藥品供應仍是隔離）等尤其明顯。因此，本文提出公立醫院改革應“提升層級、降低重心”、“整合管理、分層服務”，即按照“升與降”和“合與分”的思路穩步推進。
一、提升管理層級
　　　公立醫院改革以來，政府、醫院、老百姓都對公立醫院改革給予極大期望，但在具體實踐面前，卻存在著重重困難。政府的政策導向還沒有把公立醫院這個衛生事業中特殊而又極其重要的主力軍擺在發展的重要位置，醫療籌資和保障系統、醫療衛生服務系統以及衛生行政管理系統的多部門參與帶來了多頭領導，公立醫院建設與發展的涉及面和政策制定繁多，再加上政府相關部門執行力不夠以及配套政策的不完善，常常帶來管理效率的低下；衛生資源分布不盡合理，優質資源多分布在城市，基層的社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院醫療資源相對匱乏，主要體現在衛生人才和硬件水平較低；同時，公立醫院內部管理也對改革起著關鍵的作用。因此，在這一輪公立醫院改革中，亟需提升管理層級，提高公立醫院管理水平，降低公立醫院改革預期和改革重心。
1、盡快設立衛生法，加大政府投入，同等程度重視醫院與學校，重視健康衛生產業。
　　　目前我國沒有專門的衛生法，只有以公共衛生與醫政管理為主的單個法律法規構成的一個相對完整的衛生法體系。涉及醫療管理方面主要是由《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》及其實施細則、《護士條例》、《中華人民共和國母嬰保健法》及其實施辦法、《中華人民共和國義務獻血法》等法律法規構成。而早在1995年第八屆全國人民代表大會就通過并實施了《中華人民共和國教育法》，《教育法》的頒布促進了教育的改革與發展，維護教育關系主體的合法權益，為加速教育法制建設提供了根本的法律保障。當前，在醫療衛生領域存在著許多突出的矛盾，醫患關系緊張，醫療糾紛醫務人員受傷事件時有發生，患者就醫需求不斷增加，這些問題已經嚴重影響了醫療衛生事業的健康發展。群眾意見大，醫院也有苦難言，加快制定《中華人民共和國衛生法》，進一步強化政府對醫療衛生事業依法行政是解決這些問題的關鍵所在。
2、加大各級政府重視程度，推進“大衛生”、“大部制”建設。
　　　新醫改總體目標是到2020年要建立起覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，包括公共衛生和醫療服務體系、醫療保障制度體系、藥品供應保障體系、醫療衛生機構管理體制和運行機制。其中，醫療衛生系統可以分為籌資保障、醫療衛生服務、行政管理三個不同功能的子系統，按不同歸屬分出了不同的衛生管理模式?，F今的格局是籌資保障由勞動和社會保障部門管，醫療服務由衛生部門管理，而行政管理則由多個部門參與管理，如人事、物價、信息、發改委等。然而，這種管理模式常帶來管理環節繁縟，行政管理效率低下?！按蟛恐啤?，即三個子系統由同一個部門來主管，而不是分由不同的各個部門管理；“大衛生”，即把人事、錢、基建、價格等都歸到統一的部門管理。很顯然，“大部制”和“大衛生”的管理模式，其行政效率和執行力必然得到提升。這就要求國家衛生管理層級至上而下，從衛生部到衛生廳，再到衛生局，都能夠由相應的一把手領導負責，即提升行政管理層級，把衛生工作放到實質上的重要位置上來抓，這樣一來，無疑減少了行政管理多頭負責的環節和層數，管理的效率和執行力度將得到提升。
　　　當然，“大部制”的執行，實際操作起來較為復雜，可以先考慮將醫療保障部門和醫療服務部門由一個部門統一管理；由于價格體系是控制衛生費用的重要手段，可以把衛生服務定價權由發改委授給衛生部，因為醫療衛生價格體系改革太復雜，由衛生行政部門負責更為合理高效。同時，衛生部門在財政撥款的數額方面，應該有一定的發言權，不該由發改委和財政部做主，切實加大財政補助力度，著力調整公立醫院補償結構，使得公立醫院真正成為公益性和經營性的結合體。
3、提高醫院經營管理水平，加快醫院現代化、信息化建設。
　　　公立醫院作為我國醫療衛生事業的主力軍，不可避免地面臨著激烈的競爭與挑戰。盡管我國公立醫院在醫療技術和硬件上與發達國家接近，但在管理方面卻相差較大，醫院之間的競爭從表面上看是醫療服務質量和價格的競爭，而實質上則是不同醫院管理上的競爭，管理將從根本上決定醫院的運行效率及服務質量。從醫院經營管理的涉及面來看，主要包括人才隊伍與學科建設、醫療質量與安全、制度建設與執行力、經濟管理、信息化建設與管理工具應用以及醫院文化等六個核心要素.這些方面不同程度地影響著醫院的改革和發展。當然，不同醫院由于歷史背景、經營理念以及管理文化不同可各有差異，但管理在各有側重之中仍有其共性。同時我們必須承認，作為公立醫院，即使政府給予了足夠的財政補償，但仍需要管理者面對醫院的方方面面，引進符合醫院發展的的管理理念和改革機制來給其注入活力，予以科學管理，以提高效率。具體來講，在圍繞醫院經營管理六個方面的基礎上，加強醫院基礎管理，提升內涵，持續改進；創新人事管理制度，引進醫院績效考核系統，調動醫務人員積極性；注重醫院經濟管理，加強成本管控；積極開展醫院創新服務舉措，順應患者需求。
二、降低改革預期和重心，以期獲得長遠可持續發展。
　　　當前公立醫院面臨的發展環境并不健康，在改革中需要政府、醫院、社會和患者的共同努力，任何改革都不可能在短時間內形成共識，任何改革措施也不可能十全十美，都要接受時間和實踐的考驗。因此，政府要對公立醫院改革有耐心，短期內應該注重宣傳和提倡降低公立醫院改革預期，要公正、客觀地來對待改革中的困難、問題和改革進展。切不可報喜不報憂，使得政策不落實帶來的積極性難調動，使得社會和老百姓的不滿意和抱怨增加。
1、降低公立醫院改革預期和重心，重心降至具體衛生人員培養和培訓。
　　　《規劃》的總體要求中已明確提出要堅持?；?、強基層、建機制的基本原則。那么，公立醫院改革必須深化基層醫療衛生機構管理體制、補償機制、藥品供應和人事分配等方面的綜合改革，提升基層醫療服務能力。這些改革不能僅停留在宏觀的政策和硬件方面的支持，更重要的是落實到軟件上，即人才隊伍建設、績效分配制度改革和管理水平提高等，通過多種配套政策和具體措施的實施，大力吸引年輕的醫務人員能夠愿意到基層服務；推進全科醫師制度建設，通過規范化培養、轉崗培訓等方式加強基層全科醫生隊伍建設；利用三級醫院的醫療資源對基層的幫扶和支援，提高基層的管理水平和醫療質量。這樣一來，有了較好的醫療場所、一定水平和資質的醫務人員，還有三級醫院的支援幫助，老百姓的常見病和多發病自然放心前往基層就醫，而且像一些需要康復或近乎植物人狀態的病人，能夠轉到社區進行康復和治療，這必將很好地緩解大醫院門診任務繁重和住院擁擠的現象。
2、政府、社會和個人共同合理承擔健康費用。
　　　在公立醫院改革中醫療健康費用的支付和分擔仍是阻礙改革進展的重要方面，目前來看，醫療費用的承擔者主要是個人和政府，而政府保障的范圍主要集中在基本醫療和大病保險，對于超出基本醫療又不是大病保險范圍的個人費用缺乏有效管理，進而造成了醫患關系不夠和諧，社會滿意度不高，醫療費用較高等現象的發生。因而，在改革中，需要政府、社會和患者的共同努力，合理承擔健康費用的承擔，共同規避風險。
三、 整合醫院、醫保、醫藥（三醫合一）以及管理渠道
　　　當前公立醫院的發展和建設，由于歷史上的隸屬關系因素，出現了同一城市的公立醫院分屬不同的行政主管部門，醫療資源難以統一管理，甚至出現了醫療資源的惡心競爭現象，加上不同級別的醫療機構服務范圍和能力不同，醫保、財政等方面政策的滯后，帶來了醫院的建設與發展層次性不強，醫療資源分配不夠合理等問題，筆者認為應該按照屬地管理，統一協調醫療資源，整合醫院、醫保以及財政管理。
1、整合醫院、醫保、醫藥，實現“三醫合一”，完善衛生系統保障機制。
　　　世界上一百七十多個國家有81%的醫保是由衛生部門管理，目前我國醫療保障體系包含城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、省、市、區（縣）公費醫療、新型農村合作醫療等，加之醫保的主管部門是勞動保障部門而不是衛生部門，這就給管理上面帶來了諸多不便。只有醫療和醫保合一，加上醫藥的統一管理，才能保證提供高質量、高效率、低費用的醫療服務。
2、協同醫療資源，避免惡性競爭。
　　　當前公立醫院這個占主導地位的醫療資源，由于歷史的原因，根據隸屬關系，分別有衛生部屬、教育部屬、省屬、市屬、區縣屬、高校附屬、企業附屬、軍隊附屬等，一般省、部屬、大學附屬以及軍隊醫院為三級醫院，多為500張床位以上的大型教學研究型醫院，是公立醫院的主要部分。這些大醫院常聚集在大城市以及各個省會城市中，然而分屬不同行政主管，在建設發展和協調管理卻存在諸多不便，應該按照屬地管理，實行整合管理，明確學科發展特色。這樣一來，政府將更準確地把握該區域的基本醫療需求、財政水平和公立醫院數量和質量，并對其進行一定的干預發展，避免惡性競爭。
　　　政府在整合管理區域內公立醫院的基礎上，還必須明確各級醫療機構的辦醫職能，既要整合管理，又要分類指導，明確各級醫院的主體服務內容和發展特色，明確大型公立醫院應承擔著區域內醫學在校教育、畢業后教育，為公共衛生與基本醫療服務提供所需要的適宜醫衛人員、適宜技術和適宜藥物評估，在關注“防病”的同時也關注如何“治病”，協助處理區域內突發公共衛生事件等；區域內一級（一級醫院已全部改為衛生服務中心）、二級醫療機構承擔著老百姓常見病、多發病，健康宣教以及康復治療等任務，將有限的衛生人力資源合理配置，推進各級公立醫院功能定位提高技術水平，引導醫療資源的布局和結構朝著“合理分工、梯度互補”的方向演變；并大力宣傳，引導群眾能夠理性就醫。
四、公立醫院應明確分層醫療服務
　　　目前，受多種因素的影響，患者不管是小病還是大病，舍近求遠選擇大醫院，導致大醫院經常超負荷運轉，。這個問題的癥結在于現在的醫療服務沒有能夠做到分層。醫院有分級，但服務卻沒有分層，導致看病都往大醫院跑，引發看病難的同時又出現低收入病人不滿意大醫院的價格，高收入人群不滿意大醫院的服務的問題，大醫院的優質資源得不到應有的價值體現。要解決這些問題，必須實行分層醫療服務，理清楚基本醫療、保障性醫療、特需醫療以及臨床醫療與預防康復的關系。
1、基本醫療和特殊醫療分層服務。
　　　基本醫療是指在一定的歷史條件下，根據生產力發展水平、各方面承受能力、衛生資源擁有狀況和衛生服務提供狀況，在國家或地區確定的基本健康保障范圍內，為全體人民提供的基礎性醫療服務，特殊醫療是相對基本醫療而言的，特殊醫療并沒有一個明確的標準，凡是超越現階段發展水平及各方承受能力的，費用較高的檢查、治療、手術等，均應屬于特殊醫療[5 王皙芳.特殊醫療對醫保支付政策的影響+9[J].衛生軟科學2008,22(5):381-382.]5。公立醫院在實行分類指導的基礎上，一、二級醫療機構應以提供基本醫療為主，重視慢性病、常見病的預防和治療；而三級醫院在提供一定基礎醫療的基礎上，可以不同程度地對各類醫療服務進行分層管理，滿足各類患者需求。如新加坡的醫改廣為世界各國贊譽，公立醫院是國有私營模式，早在20年前就實現了大型公立醫院與社區醫療服務中心的分層服務，基本醫療保健工作由社區承擔，急診和綜合性治療在大型公立醫院進行。公立醫院的病房根據不同的人群需要、提供服務的隱私程度和裝修條件分為四類，分別為A、B1、B2、C類。最高級的病房（A類），醫院從病人那里收回全部的醫療費用，政府對B1類病房補貼20%，對B2類病房補貼65%，C類補貼80%，公立醫院大約有7%A類床位、16%的B1、28%的B2類和49%的C類病床；同時，為了鼓勵公立醫院集中精力向中低收入國民提供住院服務，政府將各公立醫院住院部A級病床的比例上限設置為13％，普通病床的比例不得少于30％，病人在醫院和病床的級別選擇上具有很強的自主權。

2、健全網絡化的基層醫療衛生服務體系
　　　建立以村為單位的醫療站，形成網絡；建設并規范鄉鎮衛生院，解決一般就醫問題；城鎮要在一定的區域范圍內擁有一個社區醫院，形成網絡；每縣要擁有 2-3 個具有一定規模的縣級醫院。鄉鎮衛生所和社區醫院負責解決區域內居民的疾病預防、常見病與多發病的診治、醫療與傷殘康復、計劃生育技術服務等工作；縣級醫院則解決稍微復雜的醫療問題。嚴格雙向轉診機制。構建社區衛生服務機構、縣（市、區）級醫院與區域大型公立綜合醫院、?？漆t院兩級分工協作、雙向轉診的醫療服務體系，形成縣（市、區）級醫院向三級醫院轉診機制，大小醫院形成上下聯動、相互支撐的服務體系，構建完善的基層醫療衛生服務體系。

               江蘇省三級綜合醫院評審新標準的特點與體會
　　　                   南京醫科大學第二附屬醫院  朱躍州 何震宇 季國忠
摘要：衛生部于2011年4月發布了《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》，江蘇省衛生廳在高于衛生部標準的要求上研究制定了新版《江蘇省三級綜合醫院評審標準》，并選定南京醫科大學第二附屬醫院為第一家接受新標準試評價三級綜合醫院。文章分析了江蘇省新標準的評審方法和特點，并闡述了試評價過程的體會和建議。
關鍵詞：新標準；評審；體會

衛生部于2011年4月發布了《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》，這是我國繼1989- 1998年第一周期醫院等級評審結束之后開展的新一輪的醫院等級評審工作，新一輪評審標準是在全面總結過去醫院評審經驗教訓的基礎上．借鑒了國際上先進的醫院評審理念與有效做法。江蘇省衛生廳根據該標準研究制定出了新版《江蘇省三級綜合醫院評審標準》，該標準圍繞質量、安全、服務、管理、績效體現以病人為中心，重點突出“醫療安全與質量”這個核心主題。筆者所在單位南京醫科大學第二附屬醫院是第一家被選定接受新版《江蘇省三級綜合醫院評審標準》試評價的一家三級甲等綜合醫院，通過試評價，我們對江蘇省新標準的特點和評審方法有了一定理解和體會，現就新標準特點和評價過程中的體會進行探討。
一、新標準的特點
　　　醫院評審工作的背量醫院評審是評價、監督、保障和提高醫療服務質量的重要舉措．是我國醫療質量保障和持續改進體系的重要組成部分[1-2]。以往的評審較多關注醫院的結構指標．也就是“硬件” 指標．醫院等級認定也主要是依據其“硬件”條件．造成爭搶上項目．采用“爭創”搞運動的突擊方式，做表面文章，浮夸、弄虛作假、形式主義、盲目競爭等現象泛濫。而且。在聲勢浩大的大規模醫院評審過后。由于缺乏對評審后的醫院長期有效的監督機制．致使“爭創” 運動后的醫院出現滑坡現象，這也給新一輪醫院評審工作帶來了新的挑戰與考驗，新標準與以往相比主要存在以下特點：
1、評審方式發生巨大變化
　　　在新評審標準的制定，借鑒了國內外發達國家和地區醫院評審的成功經驗，例如美國JCI標準、中國香港特別行政區和中國臺灣地區醫院評審的經驗。在評審標準的操作方法和評價方法上也發生了轉變。例如，將原來評審結果采用的千分制轉變為國際公認的根據質量管理PDCA原理的“A、B、C、D”4檔。包括對《疾病和有關健康問題的國際統計分類》和《國際疾病分類手術與操作》等國際公認的醫院評價標準的引用，使得評價體系進一步與國際接軌。強調采取多渠道、多維度搜集信息，如行政、保險、司法、信訪等途徑獲取不良事件信息，衛生行政部門日常監管信息等；強調追蹤檢查，查看現象之間邏輯關系、因果關系。
2、強調將醫院公益性放在首位
　　　新的評審標準中，將堅持公立醫院的公益性．把維護人民群眾的健康權益放在了第一位評審標準第一章就是“堅持醫院公益性”，把“對口支援”及“參加突發公共事件緊急醫療救援”列為重點標準[3]，對未達到合格要求的醫院，將在評審中被一票否決，這也是我國醫院評審標準與其他國家最大的不同。
3、高度重視醫療質量和醫療安全
　　　本細則共設置7章73節378條標準與監測指標，其中第一章至第六章共67節342條636款標準，用于對三級綜合醫院實地評審，并作為醫院自我評價與改進之用；第七章共6節36條監測指標，用于對三級綜合醫院的醫院運行、醫療質量與安全指標的監測與追蹤評價。第四章醫療質量安全管理與持續改進，共164條383款標準，核心標準24個，比重達到標準的一半以上。且加大過程質量管理指標權重（術后非預期再手術例數、麻醉復蘇管理例數、單病種診治過程及時性等）
4、引入現代醫院管理理念和方法
　　　新標準，引入現代醫院管理理念和方法，體現“以人為本、以病人為中心”的服務理念。根據當前深化醫藥衛生體制改革工作的要求．以醫療品質和醫療服務績效作為評審的重點，圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”，體現“以病人為中心”。評審工作強調由過去的各專業技術評價向“以病人為中心” 的醫院系統性評價目標轉換。并提出了10大患者安全目標．如醫院服務中增加了開展預約診療服務．優化門診流程．減少就醫等待時間，加強急診綠色通道管理，改善住院、轉診、轉科服務流程．加強出院患者的健康教育和隨訪預約管理等維護患者權益、保護患者隱私及職業防護條款，督促醫院要真正把“以病人為中心”的理念落實到醫院服務的各個環節中。
5、引導醫院走向以內涵建設為主、內涵與外延相結合的長期發展道路
　　要求制定的總體性、科學性、協調性的醫院發展戰略設計，通過有效的質量管理工具，及時發現問題，促使醫院健康、可持續、良性發展，引導醫院運用科學的思維方式改進現有管理模式和習慣，強調管理活動的執行力，強調執行過程科學性、有效性，強調管理設計要堅持發展、動態、變化的思維方式（如：制度修訂）。
二、新標準試評的體會
　　　作為首家接受新標準試評的三級綜合醫院，從接到衛生廳試評通知到專家現場評價僅一個月時間。接到通知后，醫院迅速成立迎評辦公室，統一協調各項管理工作；召開全院中層干部動員大會，解讀學習新標準內容；隨之，全院上下對照學習新標準，按照“A、B、C、D”4檔的要求，從管理的各個環節著手，督促各部門整理完善各項臺賬、資料、案例等?，F將試評過程中的體會和感想總結如下：
1、組織保障，統籌協調安排。
　　　創建醫院應第一時間成立迎評領導小組和創建辦公室，并進行全院上下的宣傳和東院，分析創建工作的重要性和緊迫性，要讓大家感受到創建工作與每位職工都息息相關。新標準的條款對醫院管理工作提出了更高的要求，醫院必須要統籌協調安排各項工作和任務，做到責任到部門。新標準中有很多項條款的執行涉及到多個職能部門，比如說質量與安全管理，涉及到院辦、醫務處、護理部、溝通辦、感管科、保衛科、總務保障處等部門，再如應急管理、醫療不良事件報告等，這些工作不是由一個職能部門完成的，而是由多個部門共同完成的，能夠充分發揮這些工作的領導小組的每個成員的作用，促進各部門之間的配合，直至工作在全院的實施。
2、嚴格對照標準，“盯住C，看著B，想著A”。
　　　新標準將原來評審結果采用的千分制轉變為國際公認的根據質量管理PDCA原理的“A、B、C、D”4檔，這就要求醫院在準備評審過程中，要嚴格遵照各項條款精心準備，對每一條指標都要“盯住C，看著B，想著A”，這句話也是衛生部在培訓過程中多次提到的，C項中要求較多，內容較為基礎，類似于舊標準注重“結果”需要準備的內容。同時在準備各項條款和標準時，應先從核心條款入手，客觀的分析現狀，部門間相互配合支持，確保每一條核心條款達到C，也只有達到C所列的所有要求，才能考慮“看B”，進而“想著A”。
3、轉變管理意識，注重運用PDCA管理方法。
　　　醫院迎評工作將耗費大量的人力、物力、財力，醫院管理者常通過突擊的手段迎接檢查，這就會引起職工的反感和厭惡。而新標準中要求準備評審前三年的資料，有一些可能涉及到前五年甚至十年的資料。因此，醫院管理者必須轉變管理理念和意識，加強PDCA的質量管理，從計劃、方案、流程開始，組織實施，過程監管以及持續改進全面出擊，做到每件事情都有記錄，記錄中重點要包括發現問題、討論問題和解決問題的過程，即養成一種記錄日常工作的好習慣，這樣在迎接評審時才能拿出完整有力的臺賬和資料。
4、新標準將嘗試采用“案例追蹤法”。
　　　采用“案例追蹤法”，評審專家將可能通過觀察一個門診病人的就醫全過程，包括掛號、收費、診察、檢查以及住院手續辦理等，來評價一個醫院的就醫環境、服務態度、服務質量、會診制度、病人滿意度等項目。

                以評促建  持續改進  全面提高
                           ——等級醫院復核評審工作的實踐與探索
                              溧水縣人民醫院  姜成邦
摘 要  今年8月份，南京市衛生局再次對我院進行等級醫院復核評審，目前此項工作已圓滿結束。我院1995年被衛生部授予“二級甲等醫院”稱號，2010年7月，省衛生廳委托市衛生局對我院進行“二甲”復評。在前后兩輪復評過程中，我院上下高度重視，制定實施方案，學習評審標準，突出重點難點，反復自評整改。尤其是針對第一輪復評過程中專家和評委提出的問題和不足，潛心研究癥結所在，落實整改措施，使迎接評審的過程成為了實現醫療質量管理持續改進的過程；成為了不斷優化服務流程，提供優質服務的過程；成為了樹立良好形象，擴大醫院影響力的過程；成為了增強員工凝聚力，積蓄醫院文化底蘊的過程。經過努力，我院兩輪的等級醫院評審都取得了較為滿意的成績。本文著重介紹前后兩輪等級醫院評審工作的做法、亮點以及缺點，淺談了我院在迎評工作中的一些體會，瑕疵之處，實難全免，只望能為兄弟醫院的迎評工作提供一些借鑒。
關鍵詞  等級醫院  評審  實踐　
　　　醫院分級管理與評審工作，是總結我國幾十年醫院管理經驗，借鑒國外標準化管理和醫院評審的做法，以新的管理科學理論為指導，對醫院服務質量和總體管理水平實施同行院外評價的制度。等級醫院復核評價是不斷提升醫院品牌的重要載體，是持續改進醫療質量的重要平臺，是促進醫院創新管理的重要途徑，也是不斷和諧醫患關系的根本需要。我院為此付出了無數心血與汗水，也借此全面提高了醫院各項工作的管理水平。
1  全員參與 分解任務 做好迎評常規工作
1.1 加強組織領導 廣泛宣傳發動  召開職代會，將順利通過等級醫院評審作為年度主要任務之一，經全體職工代表表決通過。成立等級醫院復核評審領導
小組，主要領導擔任組長，領導小組下設辦公室，負責評審日常工作，制定《溧
水縣人民醫院等級醫院復核評審實施方案》。召開等級醫院評審工作動員大會，
全院職工統一思想，提高認識，明確任務。
1.2 任務逐條分解 責任層層落實  召開多次專題辦公會，院領導帶領職能科室認真研讀評審《標準》，逐條進行部署和分工，使每項標準都有明確的責任部門。醫務科、護理部對目標任務進行二次分解，布置到臨床科室，并且深入臨床一線開展督查指導。院長與各科室、病區責任人簽訂《溧水縣人民醫院等級醫院復核評審目標責任書》，實行責任追究制度。到發達地區同級醫院學習評審經驗，邀請省、市醫院的評審專家和資深領導來院檢查、培訓和輔導。
1.3 突出重點難點 深入自評整改  按照評分標準，各部門自查自評，將工作現狀分成：“目前已得分”、“可爭取得分”、“肯定不能得分”三個部分，理性分析，分別對待。重視第一輪復評專家和評委提出的問題，逐項分析、整改。以質量、技術、服務為重點，以現場操作考核為難點，持續整改與訓練。
2  以評促建 跨越發展 各項工作齊頭并進
2.1以制度為基石，持續改進醫療質量建立健全三級醫療質量控制網絡，成立醫療質量管理委員會等12個專業組織，強化質控職能。確定2011年為“制度執行提升年”，突出了落實核心制度的重要性。大力整改評委提出的病歷內涵質量不高等問題，制定“溧水縣人民醫院運行病歷質量評分標準”，成立了病案質量中心質控組，多次與兄弟醫院進行歸檔病歷互查，每年檢查病歷4000余份，門診病歷2000余份，在市病案質量控制管理委員會檢查評比中獲得全市二級醫院第一名，被市衛生局定為南京市電子病歷試點醫院。重視“三基”訓練，5名醫生參加急救知識競賽，在全市35所醫院中，取得了單位均分第五名的好成績，在二級醫院中排名第一。成為江蘇省住院醫師規范化培訓基地。19個?？?，41個病種試行臨床路徑管理。深入開展抗菌藥物專項整治活動，合理使用抗菌藥物，藥占比逐年降低。
2.2 以人才為依托，加快技術創新步伐  著眼未來，重視人才培養。全院有碩士研究生32名，正、副教授14人，高級職稱80人，4名縣級中青年拔尖人才,11名南京市青年衛生人才。與南醫大聯合舉辦首屆研究生進修班，有33名學員已學成結業。每年接收3所醫學院校共100余名醫、護、藥類實習生。神經內科、重癥醫學科、婦產科、兒科、泌尿外科、麻醉科、病理科、骨科、腫瘤內科被評為南京市第七期醫學重點?？?，在區縣醫院排名第一。能獨立完成二甲綜合醫院必備的診療項目，同時引進和開展了一批三級醫院的新技術、新項目。近3年，有8個科研項目獲得南京市衛生局新技術引進獎和溧水縣科技進步獎。以檢驗科為技術基礎的中心實驗室被南京市衛生局認定為“十二五”南京市醫學重點實驗室建設項目。
2.3 以滿意為目標，提升醫療服務品質  結合“三好一滿意”活動，利用新醫院的良好就診環境，進一步完善“一站式服務”功能。增設?？崎T診，推行專家全日制門診，提供人性化服務措施。全面推行行風第三方評價工作，聘請院外人員，組成第三方評價小組，獨立開展行風評價工作，每2個月反饋一次。熱心社會公益事業，每年在醫院、社區、鄉鎮組織近20次義診，有計劃地組織晉升職稱的醫生下鄉支農，與各鄉鎮衛生院簽訂雙向轉診協議，在全市率先開展由醫務人員主動提供的艾滋病檢測和咨詢。發動黨、團員，開展志愿者服務活動。獲得江蘇省第二屆“百姓信任的醫院”榮譽稱號，6位醫師榮獲“百姓信任的名醫”稱號。
2.4 以服務為根本，全面實施優質護理  2010年8月試點開展優質護理服務，2011年底，所有病房都開展優質護理服務，其中A類病區3個，B類病區14個，C類病區1個。通過開展優質護理服務，優化了護理人力資源，護理質控前移，環節管理精細，護理責任到位，一線護士能力得到提高，護理流程規范、合理，護士書寫負擔減輕,護患關系密切，滿意度明顯提高。
2.5 以新院為契機，信息建設突飛猛進  網絡架構由原來的千兆主干百兆接入的扁平二層網絡升級為萬兆主干千兆接入的三層大型綜合網絡，主交換機由一臺變為兩臺作雙核心交換，并融入了虛擬化機制使雙核心的性能成倍增加，新醫院按三級醫院機房標準建造了先進的無人值守機房。信息管理系統全面升級，上線了EMR電子病歷、電子醫囑管理、電子檢查申請、護理EMR工作站、病歷質控站、抗菌藥物管理、合理用藥、FULL PACS、臨床路徑管理、醫療短信平臺等一系列系統，有力地推動了醫療、護理質量控制的深度和廣度。
2.6 以現代化為標準，新址醫院建成啟用經過4年的艱苦建設，新址醫院于2011年9月投入使用。新址醫院地處溧水城南新區，占地125畝，總投資約4億元，建筑面積8.6萬平方米，設置床位850張。新醫院各項建設指標完全符合二級甲等綜合性醫院的要求，從根本上改變了老醫院功能不全、面積小、條件簡陋、床位不夠等問題，社會群眾評價良好，住院病人明顯增加。
3  等級醫院復評工作中的得失與體會
3.1 評審標準理解透徹，任務劃分明確到位首先在態度和認識上要高度重視評審工作，深度研究評審標準與細則，準確把握住檢查的重點。尤其是第二輪復評，由于經歷了第一輪復評，而且成績較好，容易產生懈怠和麻痹的潛意識。任務落實分解到位，不留死角，也不重復交叉，每項任務必須且只能有一個歸口部門，有爭議的任務條目，會議現場拍板決定，不留真空地帶。
3.2 充分準備，每分必爭對照評審標準，有些工作確實沒有直接開展，但也不能坐以待斃，任其丟分，而要創新思維，靈活處理，盡量準備能代替或側面證明此項工作的臺賬資料。如市級科研項目不夠數量的，可以準備好縣級的迎查；護理人力資源配置達不到1:0.6的指標，但可以提供近幾年招錄的護理人員名冊，表明我們主觀上重視，并在積極努力，至少在態度上贏得評委認可。
3.3 臺賬資料既要有美觀包裝，又要有實質內涵按九方面工作條分縷析，分門別類做資料，統一格式（A4紙），統一裝訂，配以精美的封面、封底。編寫所有臺賬資料總目錄，每分冊資料另行編寫目錄，便于查找。資料內涵更重要，盡量使用原始資料，院、科資料要上下一致，表里如一，每項工作有計劃、有措施、有落實、有總結、有評價、有改進、有提高、有記錄，PDCA循環，持續提高質量管理。前后兩輪的評審資料力求無縫對接，體現管理工作的完整性和連續性，真正達到以評促建的效果。
3.4 重視第一輪復評的問題與不足，克服薄弱環節第一輪復評中專家和評委提出了合理使用抗菌藥物，提高門診病歷質量，加強醫務人員的操作技能培訓，加強?？颇芰ㄔO，提高科研能力，重視護士長能力的培訓與提高，加快醫院信息化建設步伐等建議和意見，我們虛心接受，利用2年的時間，補齊短板，取得了顯著進步，得到專家的認可。但遺憾的是，在兩輪復評過程中，我們在核心制度的落實、醫療質量的控制、電子病歷的使用、醫護人員的現場操作考核以及急救演練等環節，依然存在一定的缺陷。
3.5 做好迎查現場工作匯報材料要態度中肯，篇幅適中，采用多媒體，借助文字、圖片、視頻生動形象地匯報醫院工作，切忌冗長。備查病案、現場操作考核和滿意度調查是院方難以掌控的工作難點，需慎之又慎。醫務人員的著裝和禮儀，院內外環境的整潔與衛生來不得半點馬虎。陪查人員既要精通業務，也要靈活應變，恰當解釋，虛心接受。

                   轉化醫學實施的第三條途徑
                               朱新鳳  南京腦科醫院 
　　　轉化醫學（Translational Medicine）是近兩三年來國際醫學健康領域出現的新概念，同個性化醫學（Personalized Medicine），可預測性醫學等一同構成系統醫學（Systems medicine）的體系，建立在基因組遺傳學、組學芯片等系統生物學與技術基礎上的現代醫學，系統科學理論與自動化通訊技術之間的互動密切，從而使科學研究向工程技術應用的產業化過程快速實施，系統科學應用于醫藥學將導致基礎醫學理論的成果向臨床醫學快速轉化。學術圈以認識感興趣的問題為目的，醫學圈以治病救人為目的，企業圈以利潤為目的，而轉化醫學的根本內涵在于實現三者之間的溝通，三者之間的互贏。通俗地說，即將基礎研究的發現轉化為廣泛認同的醫學服務。
　　　2003年美國國立衛生研究院（NIH）正式提出轉化醫學的概念，之后日益受到各國醫學界的廣泛關注[1]。在我國，轉化醫學尚處于起步和探索階段，但發展很快。全國一些院校和科研單位都成立了轉化醫學研究中心，為我國轉化醫學的進一步發展打下了堅實的基礎[2]。
　　　傳統上理解轉化醫學：即科學研究從試驗臺旁的分子、細胞研究開始再轉化到臨床的實際應用中有兩個具體的實施途徑：一是把它轉化成一項臨床技術，可以造福某一類病人；二是把它轉化成某一個新型的藥物，可以治愈不治之癥[3]。中外轉化醫學成果的例子不勝枚舉，例如：新型的生物標志物在臨床疾病檢測中的應用，科勒醫生（Barry Collar）他通過簡單的篩選方法成功地在動物的心肌缺血和腦梗中發現一種能夠起保護作用、抑制血小板凝聚的單克隆抗體（7E3）。這個抗體識別的分子結構被識別并在JCI，Circulation，Blood等主流雜志上發表，改變了眾多患者的命運。再如，今年3月6日，中國工程院院士王振義和中國科學院院士陳竺在美國領取了第七屆圣捷爾吉癌癥研究創新成就獎。兩位科學家將三氧化二砷（俗稱砒霜）與西藥結合起來用于治療白血病，使急性早幼粒細胞白血病患者的“五年無病生存率”從約25%躍升至約95%。這種聯合療法目前是全世界急性早幼粒細胞白血病的標準療法。然而在我們這樣一個人口眾多的大國，把醫學研究轉化成衛生政策，比轉化成一個臨床新技術和發現一種新的治療藥物要更具有積極普遍的現實意義。
　　　以衛生政策為目標的轉化醫學是否可行呢？上海交通大學醫學院附屬新華醫院教授沈曉明作了這方面積極和具有成效的實踐。沈教授從事的專業是兒童保健學。兒童保健在臨床醫學里屬于三級學科，在預防醫學里屬于二級學科，因此它是預防醫學和臨床醫學的交叉學科。沈教授1989年開始研究兒童鉛中毒，1998年開始新生兒聽力篩查的研究，從1999年開始兒童睡眠的研究。通過這三項轉化醫學的研究，推動了三項衛生政策的實施：鉛的研究推動了全國范圍內停止使用含鉛汽油；新生兒聽力篩查列入《母嬰保健法》并在全國推廣；兒童睡眠的研究推動了上?！白尯⒆用刻於嗨恍r”的計劃，這個計劃在2011年已經由教育部向全國推廣。經過科學評估，這三項政策推動以后，兒童健康水平確實有明顯提高，并獲得學術界的廣泛認同并均獲國家科技進步二等獎。因此以衛生政策為目標的轉化醫學在技術上是可行的。在我國，除了注重藥物研發，生物醫學工程等經典意義上的轉化醫學外，轉化醫學研究更應重視公共衛生、重視基層社區、重視人群的流行病學研究。人口老齡化和生活方式改變所帶來健康和疾病問題，對社會和家庭的影響和壓力是巨大的；傳染病、慢性病沒有國界，在國際化、全球化背景下，其影響更不容忽視；我國糖尿病等慢性病情況令人擔憂；職業病、精神衛生、心理健康等方面都有許多亟待解決的問題。應對我國人民健康面臨的嚴峻挑戰，既需要改革體制機制，同時也需要醫學科學的進步與創新。
　　　轉化醫學是一個致力于克服基礎研究與臨床和公共衛生應用嚴重失衡的醫學發展的新模式，其核心是在從事基礎醫學發現的研究者和了解患者需求的醫生，以及衛生工作者之間建立起有效的聯系，特別集中在分子基礎醫學研究向最有效和最合適的疾病預防診斷、治療和預防模式的轉化?！笆濉逼陂g，在我們提出的防治重大疾病，控制健康危險因素的目標中，就包括了更顯著擴大慢性病防控覆蓋面，提高糖尿病、高血壓、腦卒中等慢性疾病的知曉率和控制率，提高精神衛生和心理疾病防治能力等方面的內容。因此，我們應鼓勵更多的臨床醫生等醫學工作者通過在臨床中發現問題，提出問題，通過科學研究來回答問題，通過轉化醫學來解決問題[4]，從臨床實踐中選題，通過科學研究來推動政府制定衛生政策和新的預防策略。將醫學研究轉化成衛生政策和預防策略，這是轉化醫學中值得重視的方向，也即轉化醫學實施的第三條途徑。

           我國公立醫院人力資源管理存在的問題及對策
　　　                        南京市第二醫院   趙長瑛  
　　　
　　　【內容摘要】
　　　醫院人力資源是醫院的第一資源，是醫院的核心競爭力。當前，我國公立醫院人力資源管理存在問題還較多，最主要反映在管理層的管理藝術、全員勞動聘用合同制、績效考核和薪酬激勵等方面。公立醫院只有認清形勢，痛下決心，不斷改革，“以人為本” ，尊重人才，才能促進醫院和諧發展，增強醫院的核心競爭力。   
　　　【關鍵詞】公立醫院    人力資源    存在問題    對策思考
　　　
　　　改革開放以來，我國公立醫院賴以生存的內部和外部環境都發生了巨大的變化，醫院的人力資源管理也從原來計劃經濟時代的人事管理逐步向現代化的人力資源管理過度，人力資源已成為醫院的核心競爭力。在這種形勢下，人力資源管理的重要性、迫切性、艱巨性和挑戰性越發明顯。醫院只有樹立“以人為本”的發展戰略，轉變觀念，完善體制，統籌兼顧，才能在市場競爭中立于不敗之地。如何發現人才、留住人才、保持人才隊伍的合理性和穩定性已經成為醫院研究的重大課題，成為醫院生存與發展的關鍵因素。
　　　一 我國公立醫院人力資源管理方面存在的問題
　　　(一)對人力資源管理的認識不足
　　　我國很多公立醫院管理者仍然把人看作是一種成本，忽視人的主觀能動性、歸屬感、成就感和自我實現的需要。喜歡采用嚴格的制度和簡單粗暴的命令進行管理,缺乏人才的風險管理意識。而知識型人才的流動性很強，尤其是核心人才，是稀缺資源，一旦流失，后果十分嚴重。不重視員工的潛能開發，忽略員工的能力、需求、人際關系和職業發展的規劃，這種缺乏人性化的管理制度勢必造成醫務人員工作效率低下，自我實現難以滿足，降低醫院的凝聚力，造成醫院人才流失。
　　　(二)人力資源管理隊伍專業化程度不高
　　　醫院管理干部的素質、能力決定著醫院的發展。我國公立醫院的管理層多來自于臨床醫療一線，真正出自管理專業的人員為數不多,缺乏系統的人力資源管理知識、管理方法和管理經驗，沒有真正建立起規范化的現代人力資源管理體系。醫院人力資源管理人員的引進、培訓、繼續教育缺乏，沒有專業的管理人員開展醫院工作分析和崗位設計,忽略人力資源規劃，缺乏科學有效的績效評估體系，僅僅是政策和規章制度的執行層，使工作陷于日常事務性，缺乏科學性和開創性。工作安排不科學，人才流動機制不完善，分配制度和激勵體制不合理等方面問題，已經挫傷了醫務人員的工作積極性,阻礙了公立醫院持續、健康、穩定的發展，影響了我國醫學事業的發展和人民群眾對優質醫療服務的需求。
　　　(三)醫務人員聘用管理制度有待改革
　　　現在的醫院由于發展規模不斷擴大，急需增加臨床醫護人員。然而由于政府充當了醫院所有者、資源提供者、行政管理者、事業經營者的角色，醫院實際上已經失去了其本應具有的經濟特征。如醫院的領導是由上級的衛生主管部門任命，一切決策都要聽命上級的安排；醫院的用人要有編制，由政府人事部門批準，并且絕對不能突破編制部門確定的限額。在政府嚴格控制醫院進人權的情況下，醫院沒有真正成為人才市場的主體，不能進行相應政策和制度的制定與修改，沒有自主招聘人員和給新人批編制的權力,只能通過院內招聘的模式大量吸收人員，以滿足臨床需要。而對高層次人才的引進則又采取特殊的待遇政策。在現行體制下，應聘人員仍然存在著根深蒂固的行政體系觀念，認為如到醫院沒有編制，將來與編內人員的區別無法解決,這在客觀上對編外人員的心理和工作積極性都產生了影響。雖然醫院在他們的待遇問題上盡了最大努力，但他們仍然感到不穩定、不公平，缺乏安全感,流動性相對大，難以全身心地投入醫院建設和為病人服務之中。
　　　(四)缺乏科學有效的績效評估體系
　　　目前，我國公立醫院仍然被列為事業單位，大部分醫院的績效考核仍沿用事業單位工作人員年度考核制度，包括德、能、勤、績等方面內容，缺乏企業的運行體制和用人機制。對醫院職工的具體工作，如科室、專業不同，沒有制定不同的考核標準。不能反映不同崗位、不同人員的工作成效。由于這類考核以主觀評價為主，形式主義嚴重，在嚴格意義上有失公平。員工常常會感覺不公正，不利于調動員工的積極性。
　　　(五)激勵強化作用越來越弱
　　　由于種種原因，我國公立醫院里一些“老同志”仍然在主持相關的業務工作，競崗、競聘制度未能完全實施，醫院暫時無法為年輕人提供更好的職業發展空間，這樣就很容易遏制他們的進取心。另外,近年來盡管國家出臺了一系列的工資改革文件，公立醫院作為事業單位也進行了相應的改革，執行了崗位績效工資。但績效工資是與工齡、學歷、職稱（職務）掛鉤，工資結構和工資水平基本不能體現一個人的貢獻情況，也就是基本薪酬遠沒有和個人績效掛鉤。在員工的心目中，依然存在著“端鐵飯碗”的思想，缺乏科學有效地人才競爭及激勵機制,難以反映不同崗位對不同層級人員的不同要求,同工不同酬的現象沒有徹底改觀。因而醫院的薪酬分配制度在實質上已很難起到激勵員工、提高工作效率的目的。
　　　(六)醫院特色文化建設缺失
　　　組織文化建設也是人力資源管理中的核心內容。一個組織，如果沒有文化，那么這個組織很難形成具有凝聚力和戰斗力的團體，醫院的發展就不可能長久。沒有醫院文化，就不可能形成醫院廣大職工的向心力和凝聚力。很多醫院僅有醫院公共的基礎文化，而幾乎沒有自己的特色文化，沒有自己的核心價值觀，沒有形成自己的文化價值體系，服務標識不清，管理不夠細致，服務流程不太合理，服務措施不夠到位。
　　　二 我國公立醫院人力資源管理的對策與思考
　　　(一)推進人文管理模式
　　　在管理層的思想上形成以員工為核心的理念，并且在醫院的管理活動中得到較好地體現。通過制定人性化的管理制度，實施人性化的管理措施，開展人性化的管理活動，給予人性化的關懷愛護，把尊重人、關心人、理解人、信任人的理念和信息傳遞給每一個員工，營造團結、協作、和諧、互助的工作氛圍，讓員工在輕松愉快的環境下快樂工作，體味職業的崇高和成功的樂趣，從而創造出一流的業績，贏得更高榮譽和社會地位，實現人生的價值。對于年輕的醫護人員，幫助他們進行職業生涯規劃，讓他們明確自己在醫療職業生涯各個階段的目標，樹立起追求目標的信念，培養他們為了實現目標而發揚不斷鉆研探索的精神，并且在相應的階段給予必要的幫助和鼓勵。讓他們感受到整個團隊在與他共同前進，從而自覺地融入到整個團隊之中。對于中高級專業技術人員，要根據各自確立的人生目標給予不同的支持和幫助，為他們解決實際困難，提供各種便利，加快他們實現自身目標的進程。
　　　(二)落實全員勞動聘用合同制
　　　轉換用人機制，健全用人制度，推行聘用制度和崗位管理制度，實現衛生人才管理由固定用人向合同用人轉變，由身份管理向崗位管理轉變。取消編制，取消醫院各級領導行政級別，砸碎“鐵飯碗”，逐步達到醫院內部人員待遇上的公平。從制度上、根本上解決人與人之間的身份差異，實現人與人的真正平等。
　　　(三)建立有效的績效考評機制，
　　　建立科學的人才公平競爭和績效評估體系，按需設崗、公開招聘、競聘上崗、使每位員工人人有崗，各負其責;按勞分配，各有所得;盡可能做到公平和效率的和諧。醫院在實施績效考核中，要針對醫生、護士和管理人員等不同類別和層次的人員，確定不同的績效考核內容和指標。將管理要素、技術要素和責任要素一并納入，并把考核結果作為員工晉升、聘任、培訓與教育以及獎勵性績效分配等方面的依據。在同一個類別要按貢獻和工作效果的不同，在待遇上要明顯拉開檔次，特別是職稱評定、獎勵性績效分配等方面要改變平均主義和論資排輩的陋習，真正做到同工同酬，崗變薪變，通過績效考核充分調動員工的工作積極性。
　　　(四)培育公立醫院的特色文化
　　　堅持以人為本的服務理念，創建“以病人為中心”的醫院文化，是醫院文化管理的核心。醫院應確立“以誠待人，以信處事”的核心價值觀，通過員工之間的互助互愛，建立和諧工作氛圍；通過鼓勵奉獻，弘揚正氣，教育醫護人員樹立正確的倫理道德和職業操守；通過塑造醫院共同的核心價值觀，讓醫護人員自覺投入到“以病人為親人”、“以醫院為家園”的醫院文化建設中；通過尊重人、關心人、理解人、信任人、挖掘人的潛能和發揮人的專長來放大管理的效能。不斷創新人文關懷，營造一個和諧、團結、協作、健康、向上的工作氛圍，讓員工在為患者的服務中體會到職業的神圣、工作的快樂和成功的幸福，實現個人目標和醫院目標的契合。
　　　結論
　　　要做好人力資源的管理工作，首先要牢固樹立人力資源是第一資源的理念，堅持“以人為本”。通過積極推動衛生管理崗位培訓，提高醫院管理團隊職業化水平，創建新的醫院人力資源管理理念；轉換用人機制，健全用人制度，實施全員勞動聘用合同制，調動員工的積極性和創造性；規范公立醫院醫療衛生人員培養、選拔、聘用、考核標準，建立科學有效的人才競爭和激勵機制，優化人才隊伍配置；培育公立醫院特色文化，樹立醫院的品牌和形象。

                  醫院績效評價方法比較及整合
                         沈嶸 胡晨 王小姣  南京市婦幼保健院 
　　　摘要：本文介紹了醫院績效評價的幾種方法：平衡計分卡法、層次分析法、關鍵績效指標法，比較出各方法的特點與缺陷，提出建立績效評價體系需要整合幾種方法，選取戰略績效指標，以此來確定科學有效且實用的指標體系過程。
　　　1.醫院績效評價方法
　　　1.1平衡計分卡法（BSC）
　　　平衡計分卡( balanced scoreboard，BSC) ，是Robert Kaplan( 哈佛大學教授) 與David Norton ( 諾朗頓研究院的執行長)在1990年所從事的“未來組織績效衡量方法”研究計劃。該計劃以找出超越傳統以財務會計量度為主的績效衡量模式，以使組織的“策略”能夠轉變為“行動”為目的[1]。平衡計分卡用一個將組織的遠景轉變為一組由四項觀點組成的績效指標架構來評價組織的績效。此四項指標分別是：財務( financial) 、顧客( customer) 、企業內部流程( internal business processes) 、學習與成長( learning and growth) 。借著這四項指標的衡量，組織得以明確和嚴謹的手法來詮釋其策略[2]。簡單地說，平衡計分卡表明了員工需要什么樣的知識、技能和系統(學習與創新角度)，才能創新和建立適當的戰略優勢和效率( 內部流程角度)，使公司能夠把特定的價值帶給市場( 客戶角度) ，從而最終實現更高的股東價值( 財務角度) [3]。
　　　平衡計分卡包括以下六種要素：維度、戰略目標、績效指標、目標值、行動方案和具體任務，并且把對企業業績的評價劃分為四個部分：財務角度、客戶、經營過程、學習與成長。它反映了財務與非財務衡量方法之間的平衡，長期目標與短期目標之間的平衡，外部和內部的平衡，結果和過程的平衡，管理業績和經營業績的平衡等多個方面。            
　　　1.2層次分析法 (AHP)
　　　層次分析法（AHP）是美國著名運籌學家 T.L.Saaty 在 70 年代提出的一種定性分析與定量分析相結合的系統分析方法。這種方法把復雜問題中的各種因素通過劃分成相互聯系的有序層次使之條理化，根據對一定客觀現實的判斷就每一層次的相對重要性給予定量表示，利用數學方法確定表達每一層次的全部元素的相對重要性次序的權值。層次分析法解決問題的思路是：首先，根據要解決問題的性質將問題分解為不同的組成因素，并形成一個層次結構模型；然后，對模型中每一層次因素進行兩兩重要性打分，構造出所有的判斷矩陣；再利用數學方法確定每一層次全部因素權重；最后，通過綜合計算各層因素的權重，得到最低層相對于最高層的組合權重，以此作為評價的依據[4]。
　　　層次分析法的獨特性在于遞階層次結構、判斷矩陣的構成和一致性檢驗這三方面。一級指標權重的確定是由醫院管理工作者參與決策的，這樣就獲得多個判斷矩陣，這種對同一指標體系獲取多個判斷矩陣的AHP 法學術界稱之為群組 AHP 法或多人判斷AHP。為簡單起見和便于操作，將管理者給出的指標重要性分值比構造最終的兩兩判斷矩陣，并根據此計算每個指標的權重。這一方法的核心是量化決策者的經驗判斷，從而為決策者提供定量形式的決策依據，在目前醫院信息系統不完善數據缺失的情況下，利用此方法更為實用。
　　　1.3關鍵績效指標法 (KPI)
　　　關鍵業績指標是近幾年來興起的一種確定考核項目的方法，目前在人力資源管理領域中比較流行。KPI（Key Performance Indication，KPI）是通過對組織內部某一流程的輸入端、輸出端的關鍵參數進行設置、取樣、計算、分析，衡量流程績效的一種目標式量化管理指標，是把企業的戰略目標分解為可運作的遠景目標的工具，是企業績效管理系統的基礎。KPI 的思路是把醫院總體目標層層分解，落實到每位職工的評價中。依據管理學中的“二八原理”，即80%的工作任務是由20%的關鍵行為完成。抓住了20%的關鍵行為，對之進行分析和衡量，就能把握績效評價的重心。
　　　醫院管理中實施關鍵績效指標法，目的是建立一種機制，將醫院戰略轉化為內部活動，以保障醫院戰略目標的實現。KPI遵循 SMART 原則，先確定醫院的總體目標，再將總體目標分解到科室和部門，然后各科室和部門再將指標分解到員工個人，使全院員工朝著醫院預定目標努力，它對各科室和部門管理者的績效管理起到很大的促進作用[5]。
　　　2. BSC、KPI方法比較及整合
　　　2.1 BSC 與 KPI 方法比較
　　　BSC 把戰略放在了管理過程的核心地位，并使得企業戰略在各個層面都得以具體體現，有效地向企業管理者傳達了未來業績的驅動要素是什么以及如何通過對客戶、內部運作、學習與成長等方面的運作來實現企業的戰略目標。BSC與KPI最大的不同在于：BSC是以總體戰略為核心，分層次、分部門不同設置的，更具有戰略管理意義。關鍵績效指標法其優點在于能夠對績效發生的變化迅速做出反應，一旦在價值標準與實際指標之間出現實質性差異，管理者可以很快找到問題的所在，以控制事態的發展。
　　　KPI 和 BSC 都存在一些缺陷。BSC 的缺陷主要有：一是制定程序過于復雜，耗費成本較大；二是指標數量過多，不容易抓住企業在某個業務期內的關鍵指標，不利于管理者將注意力放在有利于企業實現競爭突破的因素上。此外，平衡記分卡作為企業的一種戰略和績效管理模式，它是歐美最先進企業的管理經驗的高度概括和總結，但它卻不可能完全解決我國公立醫院這種特殊行業在現代績效管理中遇到的所有問題。BSC的戰略績效考核的理念是與一貫重視財務指標和非財務指標服務效果的衛生部門相吻合的，然而，在中國實施也有著一定的困難和局限性，它要求我國公立醫院有明確的組織戰略，高層管理者具備分解和溝通戰略的能力和意愿，中高層管理者具有指標創新的能力和意愿，而且工作量極大。KPI 的缺陷主要有：一是過分激勵、引導員工關注當期業務重點，缺乏長期的戰略引導；二是主要依靠經驗來選取關鍵指標，缺乏科學的分析范式；三是 KPI 指標體系不夠系統化和結構化。實施KPI，確定關鍵績效指標，要遵循SMART原則，即具體化、可度量、可實現、現實性以及時限性。在遵循SMART原則進行指標設計應用過程中，由于對SMART原則的理解偏差可能導致指標過分細化、考核周期過短、考核目標偏離等問題。同時，在部門之間的平衡作用上效果不明顯，忽視了部門間的關系與權重。而且，關鍵績效的要素基本是相互獨立的，沒有體現彼此的聯系。
　　　2.2 BSC與KPI方法整合
　　　根據 BSC 框架和 KPI 的特點，應當建立一個揚長避短的戰略績效指標體系。在企業界已經將BSC與KPI進行整合，應用到企業績效考核中去，并針對KPI 在實踐應用中的難點，進行了有針對性的改進，并以此設定公司績效考核KPI 的基本框架[6]。有效實用的指標體系建立的過程是：在確定企業戰略目標的基礎上，將影響目標實現的關鍵成功因素從上到下、層層分解到 BSC 的各個層面，明確影響各層面績效結果達成的關鍵因素，從而明確企業各部門的日?？冃П憩F與企業戰略目標的關系。
　　　運用到醫院績效評價中，整合后戰略績效指標的設計步驟：第一，需要確立醫院戰略目標。戰略目標作為績效評價的起點，對準確制定績效指標有著重要的意義，是對醫院戰略管理活動關鍵預期成果的期望值，是醫院績效評價的基礎和依據；第二，找關鍵成功因素。關鍵成功因素是對戰略目標實現過程中少數關鍵領域的進一步深化，分析時可以把BSC 作為建立關鍵成功因素的基礎；第三，戰略績效指標的確定。戰略績效指標是關鍵成果指標和關鍵績效指標的組合，而這兩項指標是關鍵成功因素和關鍵驅動因素的進一步細化成指標的結果。兩者在戰略高度上進行融合，有利于醫院建立一個具有較強的預見性和指導性的績效指標體系。

                精心耕耘，培養婦產科專業學位研究生
                       劉蔚   童華  南京醫科大學附屬南京市婦幼保健院

摘要：婦產科醫學專業學位研究生教育是為醫學領域培養婦產科臨床方面的高層次專業人才，具有一定的特殊性，隨著社會的不斷前進發展，傳統的培養模式漸漸顯現出一些弊病。本文將就現有研究生培養模式中存在的問題進行分析，并提出相應對策，以制定規范化、系統化的教育管理模式，并充分調動導師和研究生的積極性，幫助婦產科專業學位研究生不斷提高自身技能，達到高年資住院醫師水平。
關鍵詞：婦產科；專業學位研究生；教學管理　
　　　醫學研究生教育是對已經具備一定醫學基礎知識和?？萍寄艿膬炐阏哌M行的再教育，是我國培養高層次醫學人才的最高層次教育［1］。而臨床醫學專業學位是根據社會對臨床高層次人才的需求而產生的一種學位類型，屬應用型學位。它是在研究了國外醫學學位制度基礎上，結合中國國情在實踐中產生的，經過幾年來的培養實踐證明，這是一種比較適合培養臨床醫學人才的培養途徑，可轉變醫學研究生臨床能力差的情況［2］。南京醫科大學附屬南京婦幼保健院是一所三級甲等婦幼保健醫院，為南京醫科大學碩士研究生培養點，自2009年開始招收培養婦產科專業學位研究生，本文將結合教學經驗，就婦產科專業學位的研究生培養模式進行探索?！　?br>　　　1 專業學位研究生培養中的問題
　　　1.1 欠缺技能臨床，跟不上工作節奏
　　　在我國，能夠獲得攻讀碩士研究生學位機會的本科生，都是醫學生中的佼佼者，具備扎實的基礎理論知識。但在本科期間，為了能夠順利通過研究生考試，部分本科生從大三開始，便把所有的精力和時間全部投入到考研復習上，有的學生甚至沒有完成完整的本科實習。備考期間，由于缺乏現場的實習操作練習，多
數學生對知識點的掌握只是盲目的死記硬背，而無法精確理解其中的真正內涵，對臨床的認識難以從感性上升至理性。而進入研究生臨床階段后，學生對理論知識往往嚴重遺忘，基本操作也幾乎不會，加之臨床醫師普遍以為他們擁有扎實的基礎，在帶教過程中容易忽視基礎知識的培訓。
　　　例如，在產房帶教過程中，教師認為學生已經掌握了正常和異常產程的概念，帶教的重點經常放在剖宮產指征的識別及難產的處理等方面，但實際情況是產房的基本常識對多數研究生來說仍然是一片空白或僅限于書本知識的層面。又如，在高危妊娠患者的管理中，教師會以為學生已經知道了妊娠期高血壓疾病的概念、分類及診斷流程，帶教的重點放在治療過程中母兒的管理等方面，但實際情況是諸如休息后測量血壓、高血壓的間隔需要4小時、尿蛋白的檢測間隔需要6小時等基本常識，多數研究生并不能在實際工作中自覺地應用。再如，有關剖宮產手術的學習，教師會以為學生已經掌握了外科學基本操作技術，帶教的重點放在胎頭的取出、胎盤的娩出等方面，但實際情況是部分研究生打結還存在問題［3］。
　　　這種水平不一的培訓方式，導致研究生在學習過程中常常跟不上教學節奏，從而會產生挫敗感、不自信、對臨床工作失去興趣等現象，降低了學習效率，影響培養效果。
　　　1.2 觀念尚未轉變，工作態度懈怠
　　　大部分研究生都是直接由本科院校升入，剛剛步出校園的他們對“專業學位研究生”的定義和性質并未真正理解，對臨床實踐提不起重視，工作習慣和思維方式仍停留在學生階段：言行舉止態度隨意，工作責任不用擔負，醫院的規章制度對他們不適用，有工作任務的時候才來醫院，業余時間不愿加班，經常請假，有的同學甚至認為可以照常放寒、暑假。
　　　剛剛進入臨床培訓時，由于導師的監管和對醫院的新鮮感，研究生們往往對工作抱有很大的熱情，做事效率高且態度積極，對工作內容勤學勤問。但熱情來的快，去的快，加之醫療工作是一項高風險的工作，而且現在患者的自我保護意識和法律意識增強，多數患者對研究生進行診療存在顧慮，因此研究生能夠參與的臨床工作的范圍和深度都有所限制，往往只能做一些簡單基本的操作。
　　　隨著學習內容一天天重復，在掌握了工作方法并越發熟悉之后，以往高效的工作模式便難以堅持，取而代之的是磨洋工、能拖就拖的消極態度，并且容易產生“臨床工作不過如此”或“能學的東西也就這么多”的想法。在好不容易脫離 “考研”這道大關的壓力后，又沒有了別的考試指標作為約束，研究生很容易對自己降低要求，松懈態度。這是由于他們長期滿足被動式、填鴨式教育，缺乏主動學習、勤于思考的意識，因而錯過了利用身邊臨床資源舉一反三、拓展知識、鍛煉思維的機會?！　?br>　　　1.3 希望一蹴而就，忽略積累過程
　　　婦產科臨床醫學是一項臨床操作性強、需要長期積累的經驗學科，研究生尚處在醫學職業的起步階段，培養過程中的重中之重是掌握好各項基本功，養成細致、嚴謹的職業習慣［4］，唯有經過長期不懈的堅持，才能達到量變到質變的飛躍。
　　　但有些研究生在每天重復基本操作的過程中，很快就心生厭倦，盼著能早點跳過基礎環節，直接進入更高層面的訓練，希望能在最短的時間內做出點成績來。有的研究生則過分注重輪轉時指標的完成，能夠順利出科便萬事大吉，卻忽略了病史的采集、住院病歷的書寫、臨床思維的訓練、與患者及家屬的溝通技巧等。
　　　2 專業學位研究生的培養對策
　　　所有專業學位研究生剛入院時，都會對他們統一開展崗前培訓，培訓內容包括醫患溝通技巧、醫德醫風教育及醫院規章制度告知，幫助他們迅速進入角色，為今后的工作打下基礎。
　　　2.1 教育主管部門規范服務管理
　　　作為研究生的主管部門，南京醫科大學附屬南京婦幼保健院科教科根據《南京醫科大學臨床醫學碩士專業學位培養方案》的要求，在所有專業學位研究生入院時，就對他們統一開展崗前培訓，培訓內容包括醫患溝通技巧、醫德醫風教育及醫院規章制度告知，組織研究生及導師反復討論研究，為研究生量身制定輪轉計劃，并在研究生的輪轉科室挑選指導老師，負責研究生的答疑解惑、技能輔導及日常管理工作，做到帶教專人負責制。
　　　按照規定，制定了各輪轉科室的《婦產科醫學碩士專業學位研究生培養情況檢查表》，內容包括規定輪轉時間、實際輪轉日期、規定技能操作數量、實際技能操作數量、帶教老師、學生對老師的帶教滿意度及導師意見。要求專業學位研究生在輪轉期間，必須在各科室完成相應數量的技能操作，并在南京醫科大學的研究生管理系統中錄入病案信息，方可至科教科開具介紹信，前往下一個科室輪轉。該措施嚴格控制了輪轉過程中不按計劃表進行輪轉現象的發生，同時增進了研究生對重要技能操作的熟悉性。而在檢查表中加入對帶教老師的滿意度評價，則是為了保護研究生的學習利益，杜絕帶教過程中不盡心、不負責、敷衍了事的現象發生，對于滿意度低的科室，科教部門會與科室負責人進行聯系，提出改進方案。
　　　每學期組織研究生開展座談會，了解研究生在臨床工作及平時學習生活中存在的困難和疑惑，并就相關事宜進行協調解決，為研究生營造良好的學習環境。開展一系列拓展輔導：每周舉辦一次公開的學術講座，邀請院內各學科骨干前來介紹最前沿訊息及最新臨床進展，以擴充研究生知識層面，開拓醫學視野；每兩周組織一次教學查房和病例討論，使其熟悉臨床流程，培養臨床思維，逐漸適應醫生角色，從容面對一線的工作。
　　　2.2 導師發揮主導作用
　　　導師對研究生提供的指導應當是全方位的，不僅僅要引導學生合理設計與規劃研究課題，幫助其順利通過評審和答辯，還要幫助學生盡快適應研究生角色，激發對工作學習的積極性，自信的開始職業生涯，更要對研究生正確工作方法及良好醫德的養成擔負指導職責。所以在遴選導師時，要求挑選擁有扎實功底、深厚底蘊、高尚品德、學術建樹的帶頭人。
　　　在輪轉開始之前，研究生在導師所在科室學習時，師生之間的交流還是很充分的，導師常常對研究生進行臨床技能的指導和培訓，要求研究生閱讀醫學專業的經典著作，講解最新的臨床進展。但是研究生開始輪轉之后，到了新的科室和導師的聯系漸漸疏遠，有時候幾個月也見不上一面。為了增進研究生和導師的交流，要求研究生在每結束一個科室的輪轉后，都要到導師那兒匯報學習情況，交流工作心得。每學期召開導師會議，幫助研究生和導師傳遞見解，共同探討，加強導師自身建設，提高自身帶教意識和教學水平，始終貫徹體現以學生為主體、導師為主導的理念。
　　　2.3 充分調動研究生的學習熱情
　　　通過崗前培訓，讓研究生充分認識到婦產醫學為保障婦女健康所作出的巨大貢獻，樹立對職業的敬畏感與神圣感，通過正面道德觀念的輸入，幫助研究生培養高度的責任心和無私奉獻的精神。其次，消除研究生對醫療風險的恐懼心理，要讓學生明白，通過勤學苦練和保持嚴謹的工作態度，能夠有效降低差錯的發生概率。強調研究生的學習主要依靠他本人，鼓勵其從小事做起，深入病房，全面準確地采集病史和正確地進行各種基本體格檢查、基本技能操作，能正確、準確地書寫病歷等醫療記錄，在充分尊重患者知情同意權的情況下，創造更多的鍛煉機會。并在鍛煉中不斷探索、總結，才能獲得提高。
　　　在專業學位研究生畢業臨床技能考核中，考核項目有詢問病史、體格檢查、病歷書寫、臨床診療思維、手術操作考核。嚴格的考核標準也是對研究生提出了更高的要求：主動向高年資醫師請教，廣泛閱讀文獻，積極參加學術培訓活動，觀看大量手術錄像等。唯有通過平日多渠道、多途徑的學習，逐步將理論聯系實際，專業學位研究生才能提高自身技能，達到高年資住院醫師水平。
　　　2.4 專業學位研究生培養與住院醫師規范化培訓相接軌
　　　專業學位研究生按照各學科培養方案的要求，完成臨床相關學科的輪轉，畢業前可參加江蘇省的“住院醫師規范化培訓”第一階段的考試，考試通過，可頒發“江蘇省住院醫師規范化培訓第一階段合格證書”。
　　　專業學位研究生在院期間，嚴格的輪轉計劃及要求保證了他們有足夠的臨床培訓時間及臨床實踐機會，積累了一定的臨床工作經驗。做好兩個階段培養的銜接工作，對于研究生階段已達到住院醫師第一階段培養要求的學生，在畢業后不必重復培訓和輪轉，直接進入二培養階段，這樣既能培養出真正高素質的臨床醫學人才，又避免培訓的重復和浪費[5]。
　　　3 結語
　　　婦產科專業學位研究生的教育意義重大，關系到保障婦女健康與提升全國人口質量，可以滿足社會對衛生高素質人才的需要。而婦產科專業學位研究生的培養是一項長期、復雜的系統工作，如何在實踐的過程中不斷探索，建立符合我國國情、適應醫學教育發展的研究生培養模式，是我們共同努力的目標。