美國紐約東北部的撒拉納克湖畔鐫刻著特魯多醫生的名言：有時，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰。說明醫生的職責不僅僅是治療、治愈，更多的是幫助、安慰。面對如此嚴峻的執業氛圍，任何抱怨和無畏的抵抗都于事無補，只有加強醫務人員的價值觀教育與引導，重塑醫務人員的形象，才是改善醫患關系，提高政府、社會、患者對醫療機構、醫務人員滿意度的重要手段。

        對現階段我國公立醫院績效分配模式的思考
                        (錢群  南京腦科醫院  210029)
摘要公立醫院績效分配模式是公立醫院改革的重點和難點。在全國推行績效工資的宏觀背景下，探討績效分配模式具有十分重要的現實意義。一個完善的績效分配方式是社會滿意度，成本效益，運行效率，持續發展，質量安全的統籌兼顧，但現實中，我國的醫院差異很大，每個醫院內部各個科室的發展也是不同的，應在充分考慮各種因素的基礎上，因地制宜地選擇順應衛生體制改革要求的績效分配模式，以公益性和公平性為目標，尋求各方利益的平衡點，實現由原來的工資獎金分配制度向績效工資改革的平穩過渡。
關鍵詞  公立醫院  績效  績效分配

我們知道公立醫院績效改革會遇到很多困難，而其分配模式則是公立醫院改革的重點和難點。因為公立醫院的績效分配模式與醫務工作者的收入息息相關，醫務人員的收入多少又關系到醫務人員的工作熱情，所以績效的分配模式是公立醫院改革能否深化的關鍵因素，是名副其實的瓶頸?？冃ЧべY制度的推行作為公立醫院改革的重大舉措，已經在全國逐步推開，我們醫院也在去年年底逐步實行了。在此宏觀背景下，公立醫院能否根據現實發展需要實現績效分配模式的創新和發展，通過激發工作人員的積極性和創造性，高效率地提供更好的公共衛生服務，成為影響醫院可持續發展的重要因素。因此，探討公立醫院績效分配模式具有十分重要的現實意義。
1 公立醫院績效的內涵及其考核內容
1.1  公立醫院績效的內涵
對績效內涵的界定影響著績效分配模式的界定。從管理學的角度看，績效是組織期望的結果，是組織為實現其目標而展現在不同層面上的有效輸出。目前，理論界對績效的界定有3種觀點。一是結果論，認為績效是工作所達到的結果，是對一個人的工作成績的記錄?？冃摱x為工作的結果，因為這些工作結果與組織的戰略目標、顧客滿意感及所投資金的關系最為密切[1]。第二種觀點是行為論，強調績效不是行為后果或結果，而是行為本身，績效由個體控制下的與目標相關的行為組成，不論這些行為是認知的、生理的、心智活動的或人際的[2]。第三種觀點強調員工潛能與績效的關系，關注員工素質，關注員工未來發展[3]。
對于公立醫院而言，績效的內涵同時具有結果論和行為論的特征。一方面，主要體現在醫院整體的經濟運行效率以及患者疾病的祛除；另一方面，公立醫院作為一個為人民群眾提供健康服務的組織，必須考慮到整個社會的整體效益。
1.2  公立醫院績效的考核內容
     由上述關于公立醫院績效內涵的認定我們知道公立醫院績效主要涉及社會滿意度，成本效益，運行效率，持續發展，質量安全等五個方面，這將是我們考核的幾個主要方面。只有將這幾個方面統籌兼顧，我們才能既讓醫院得到良性發展，又能兼顧醫院員工的個人需求，同時還顧及了患者以及社會的期望，從而提高醫院的核心競爭力，使醫院在日益激烈的競爭中立于不敗之地。
2  我國公立醫院績效分配模式探析
績效分配模式重點需要關注兩點：衛生服務的效率和衛生服務的公平性。衛生服務的效率即體現在為患者提供準確、有效、及時的服務；而醫院衛生服務的公平性則是指具有相同的衛生服務需求的社會成員應該獲得相同的衛生服務。分析我國公立醫院績效分配模式，我們可以看到應從效率和公平兩個角度出發，大致可以劃分為以下模式。
2.1  “經濟效益”導向模式
“效率優先”模式是指醫院以注重自身的發展為主，在滿足醫院技術進步、軟硬件改善等既定目標的同時，滿足醫務人員的利益要求，使用各種資源提高職工的各種福利。在這種模式下，醫院的目標定位是獲得高的收支結余，采用各種方式提高盈利能力和水平。在這種模式下，公立醫院面臨著財政補貼不足、競爭壓力與日俱增，為了維系醫院的正常生存、運行和發展，有時醫院不得不采用各種方法增加醫院的收入，這樣會惡性循環，老百姓抱怨“看病貴”“看病難”恐怕只會日益加重[4]。
2.2  “社會公益”導向模式
“公平優先”模式是指醫院按政府出臺的各種增進社會公平的政策、法規開展工作，積極參與政府組織的各項活動，為實現政府總目標而做出應有貢獻，以社會公平為主要工作目標，不考慮政府作為公立醫院的出資人，將動用法律、行政、經濟等手段加強衛生資源配置、國有資產和醫院醫療行為的宏觀管理，致力于構建醫療服務在整個社會中公平性、公益性和可及性的績效分配模式。這種模式雖然注重了醫療服務的公益性質，但在目前形勢下，無法很好地兼顧到醫院以及醫務人員的利益，同時有可能造成醫院醫療技術進步放緩，醫院軟硬件更新減慢，醫務人員的積極性降低，醫院業務收入以及職工收入降低，從而使醫務人員滿意度降低，工作積極性不強，最終將損害整個醫療服務效率，老百姓也將不能獲得真正好的醫療服務。
2.3  “經濟效益和社會效益平衡性”模式
    醫院要獲得良好的市場績效和社會績效，必須要妥善處理政府、市場、患者、員工等的關系，“經濟效益和社會效益平衡性”模式的核心是同時考慮不同利益相關者之間的利益訴求，在盡可能兼顧各方面目標實現的條件下，達到增進社會總績效的宏觀目標?！敖洕б婧蜕鐣б嫫胶庑浴蹦Ｊ绞巧显V兩種績效分配的結合體，較好地兼顧了效率和公平的指標。但如何結合公立醫院在醫療服務產品、醫療市場、員工以及政府關系的特殊性，構建合理的“經濟效益和社會公益性”平衡的績效分配模式，并沒有成功的經驗可以借鑒，必須在新一輪衛生體制改革中進行持續研究和完善。
3  公立醫院績效分配模式的影響因素
   無論是像我們醫院——三級甲等醫院，還是縣區級醫院，乃至社區衛生服務中心，這三類衛生服務機構在選擇績效分配模式時均受到以下三個方面因素的制約。
3.2.1  政策因素  目前，公立醫院改革的總體戰略思想是公益性回歸，雖然公立醫院改革方案的具體細則沒有最終確定，但強調醫療機構的“公益性質”和“強化政府責任和投入”，保證公立醫院的公益性原則，保障公共衛生事業需求的基調非常明確，這便從根本上否定了“效率優先”模式的存在。
3.2.2  醫院因素  公立醫院作為一個國民健康的公益性機構，無可厚非地擔負著為人民群眾提供有效、良好的基本醫療服務的重大責任。醫院發展的好壞直接影響到醫療技術水平以及醫院服務能力的層次。所以在績效分配模式的選擇上，醫院的規模、人才儲備和培養等關系到醫院發展的軟硬件必須要做到統籌兼顧。
3.2.3   職工因素  醫院的醫務人員是績效分配的最終受益人。從目前的人力資源管理研究成果看，經濟因素的刺激雖然并不是唯一的，但卻是不可或缺的。經濟滿意度高的職工相比于經濟滿意度低的職工更具有工作動機、責任感，能帶來更高的組織效率。一線醫務人員滿意是高，則能更好地服務病患，會導致較高的滿意度，從而進一步提高醫院的績效。
4  我院在公立醫院績效改革中的幾點體會
   自2009年國家頒布新醫改政策至今，公立醫院的績效改革已進入攻堅階段。2011年3月中共中央國務院在《關于分類推進事業單位改革的指導意見》中明確指出非營利性的醫療機構劃入從事公益服務的事業單位的第二類進行管理，可部分由市場配置資源。由此看出，政府強調公立醫院向“公益性”和“社會責任”本質屬性回歸，是公立醫院的價值體現和社會使命，是建立和發展公立醫院的初衷、動機和戰略需要。目前，在現有的公立非營利性醫療機構中如何進一步加強和完善內部管理，建立以服務質量為核心、以崗位責任為基礎的績效分配制度，是政府、社會、人民群眾的迫切要求，當下沒有現成的模式可以參考借鑒，應該是一個循序漸進的過程，必須統籌兼顧多個方面。我院在近一年的績效改革中主要有一下幾點體會：
4.1   選擇合理的績效分配辦法，堅持“因地制宜”的方針
雖然我們醫院是個?？漆t院，但較少的幾個不同學科之間的發展起點不一，服務對象、疾病譜的構成、承擔的具體責任也不完全相同。這就要求醫院必須根據每個科室發展的具體情況，對具體涉及的績效指標進行有階段性地側重，既要符合醫院績效管理的一般規律，也應緊盯與醫院發展目標相關的各項重點工作。
4.2    在推進績效改革的過程中，要把握“平穩過渡”的原則
績效工資的改革涉及每一個職工的切身利益，改革中任何的調整都會是一次利益的重新調整，都會在一定程度上影響到一線臨床工作的醫務人員的薪酬水平，進而影響醫護人員工作責任心和滿意度，最終影響到其對于患者的服務質量。因此，我們在最近的績效改革中強調在原有的分配基礎上“平穩過渡”到新的績效分配模式。改革需要在實踐中反復調整，任何一蹴而就的想法是不切實際的。目前我院的績效改革處于平穩過渡中，沒有引起很大的波動。
4.3   績效分配辦法要兼顧利益主體的利益平衡
醫院的主要利益主體無非是患者、醫務人員和政府，醫院為三大利益主體創造的價值必需是均衡的，這一點非常重要。我們不能過度強調患者的利益，過度強調醫院的“公益性”，那樣會極大地傷害員工的感情，損害員工的工作積極性，這樣只會成為狹隘的“公益性”，醫院發展也在內部受到了牽制。
    綜上所述，公益性和社會責任框定了公立醫院績效評價的主要方向[5]。公立醫院公益性與社會責任都有著比較豐富的內涵[6]。我們在選擇具體的績效考核指標的時候，要兼顧到財務指標、質量指標、社會指標等各個方面，犧牲任何一方的利益都會導致總體效果的失衡，完善的績效考核模式應在總體公益性和公平性目標的前提下，更加關注各方利益的平衡。

       江蘇省傳染病?？漆t院現狀調查及問題分析
               南京市第二醫院  魏林玲  魯翔  楊永峰  閔露露  楊俊

【摘要】  目的  對江蘇省地市級傳染病?？漆t院現狀及存在問題進行調查分析，為有關部門制定醫療衛生政策提供依據。方法采用問卷調查的方法，調查了全省12所地級市傳染病?？漆t院，主要調查內容為醫院的規模、人才隊伍、設備、業務量、學科建設及支撐學科情況，并結合江蘇省衛生年鑒、南京市衛生年鑒，進行統計分析。結果  江蘇省共有7所三級傳染病醫院和5所二級傳染病醫院，平均床位數389.8張，平均年業務收入1.0億元，擁有MRI、DSA等大型醫療設備的醫院較少；12所傳染病醫院共有職工4780人，其中高級職稱占13.83%（505人），博士0.43%（15人），碩士5.99%（219人）；平均日門診量385.7人次，平均年出院6314.45人次；多數傳染病院只設有傳染科、肝病科、結核病科等和傳染病防治密切相關的臨床科室，內科、外科和ICU等支撐科室薄弱，綜合救治能力較差。結論  江蘇省傳染病?？漆t院的發展面臨很多困境，在以后的衛生發展規劃中需要給予更多的政策支持，需加大人才和設備投入，以加快傳染病醫院的發展。
【關鍵詞】  傳染病醫院，現狀，江蘇省
Present situation investigation and problem analysis of infectious disease hospitals in Jiangsu province/ Wei  Lin-Ling1，2, Lu Xiang1, Yang Yong-Feng2, Min Lu-Lu2, Yang Jun2.
1、 School of Health Policy & Management，NanJing Medical  University，NanJing，JiangSu，210029，China
2、 The 2nd hospital of Nanjing, Nanjing ,Jiangsu ,210003, China

【Abstract】  Objective  To investigate the present situation and analyze the problem of infectious disease hospitals in Jiangsu province, so as to provide the base for responsible departments to make medical and health policies.  Methods  Scale, talents’ structure, equipment, quantity of professional work, and status of main subjects and supporting subjects of twelve municipal infectious disease hospitals in Jiangsu province were investigated by questionnaire. The results were analyzed by consulting the relevant data from health yearbook of Nanjing city and Jiangsu province. Results   There are twelve infectious disease hospitals in Jiangsu province, with mean hospital bed number 389.8, mean service income 1.0 hundred million RMB yuan per year, mean discharged patient 6314.15 persons per year, mean outpatient number 385.7 persons per day. Only a few infectious disease hospitals have large equipments such as MRI and DSA. Total employees number of the 12 hospitals is 4780 persons, with title of a senior professional post persons 13.83%, doctor’s degree 0.43%, and master’ degree 5.99%. Majority of the 12 hospitals have only subjects correlated to infectious disease, such as infectious disease department, liver disease department, and tuberculosis department. Supporting subject such as internal medicine department, surgery department, and intensive care unit (ICU) are lacking. Conclusion  The infectious disease hospitals in Jiangsu province are facing many difficult situations in developing, more supporting policy and government investment are needed.
【Key words】 Infectious Disease Hospital; Situation; Jiangsu Province.

傳染病一直以來是人類的大敵，不僅嚴重威脅人類的健康，而且影響社會的穩定和發展[1]。傳染病?？漆t院在傳染病防治和突發公共衛生應急事件救治中發揮著至關重要的作用。近年來，尤其是2003年SARS流行以來，各級政府對傳染病醫院的建設非常重視?！秶鴦赵恨k公廳關于轉發發展改革委衛生部突發公共衛生事件醫療救治體系建設規劃的通知》（國辦發[2003]82號）要求：“其他直轄市、省會城市、人口較多的地級市原則上建立傳染病醫院或后備醫院” [2]。2010年9月，我院受江蘇省衛生廳委托，對全省的傳染病?？漆t院進行現狀調查，現將省轄市傳染病?？漆t院的現狀及存在的問題進行分析。
1  資料來源及方法
1.1研究對象  江蘇共有13個省轄市，除泰州市外每個省轄市都有傳染病?？漆t院，本項研究以江蘇省12個地市級傳染病?？漆t院為研究對象。
1.2調查內容  采用問卷調查的方法，調查了全省12所地級市傳染病?？漆t院，主要調查內容為醫院的規模、人才隊伍、設備、業務量、學科建設及支撐學科情況。結合《江蘇省衛生年鑒》、《南京市衛生年鑒》，對全省傳染病?？漆t院的現狀進行分析。
1.3 統計分析  采用率、構成比等指標對資料進行描述和分析。床位使用率用計算公式：床位使用率（%）＝ 實際占用總床日數 / 實際開放總床日數。采用統計分析軟件Excel 2003分析各項指標。
2  結果
2.1傳染病?？漆t院的基本情況
除宿遷市傳染病防治院是2009年12月新成立未定級之外，12所傳染病?？漆t院中，三級醫院有7所，占58.3%，其余為二級醫院，占33.3%。12所傳染病?？漆t院總占地面積63.8萬平方米，平均占地面積5.3萬平方米。合計床位數4678張（7所醫院有負壓病床，合計345張），平均床位數389.8張。2009年業務收入合計11.2億元（不含宿遷市傳染病防治院），平均年業務收入1.0億元（不含宿遷市傳染病防治院）。各醫院基本都配備生化分析儀、流式細胞儀、酶標儀、定量PCR儀、血氣分析儀、特定蛋白分析儀、人工肝支持系統、B超、X光機、呼吸機和心電監護儀等儀器設備。但是擁有大型儀器設備的醫院比較少，全省12所傳染病?？漆t院共有CT 12臺，MRI 3臺，DSA 4臺。（表1）

表1  2009年江蘇省傳染病?？漆t院規模

Table 1  Scales of infectious disease hospitals of in Jiangsu province at year 2009

2.2傳染病?？漆t院的人才隊伍
   2009年，江蘇省地市級傳染病?？漆t院共有職工4780人，醫生1302人，占職工總數的 27.2%，護士2028，占職工總數的42.4%（表2）。在醫護人員中，高級職稱人數共計505人，占醫護人員總數的13.83%；高級、中級、初級的比例為1:2.43:2.98；博士研究生及博士后共計15人，占醫護人員總數的0.41%，碩士研究生學歷人數219人，占醫護人員總數的5.99%。醫生高級職稱人數442人，護士高級職稱49人，醫生的高級、中級、初級比例為1:0.76:0.98，護士的高級、中級、初級比例為1:17.29:19.35，護士隊伍中沒有碩士研究生以上學位的人員。  
表2  2009年江蘇省傳染病?？漆t院職工總數和醫生、護士人員數
Table 2  Numbers of employees, doctors and nurses in Jiangsu province at year 2009

表5  2009年各地級市傳染病醫院支撐學科發展現狀
Table 5  Status of supporting subjects in infectious disease hospitals in Jiangsu province at year 2009.